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Falschabrechnung bei Privatpatienten

Die DKV prüft alle Arztrechnungen und Rezepte ihrer Versicherten!

von Rechtsanwalt Dr. Martin Rehborn, Dortmund

In den letzten Wochen haben Staatsanwaltschaften ihre Ermittlungen gegen niedergelassene Ärzte in Sachen Abrechnungsbetrug intensiviert. Insbesondere dort, wo Sonderkommissionen tätig sind – in Hamburg, Berlin und Koblenz –, wird verstärkt gegen Ärzte vorgegangen. Die Verfahren gegen Vertragsärzte sind damit an einem neuen Höhepunkt angelangt. Mittlerweile sind sogar die Kassenärztlichen Vereinigungen ins Visier der Ermittler gerückt.

Wie läuft das Verfahren bei der DKV ab?

Scheinbar friedlich dagegen ging es bisher im Bereich der Privatliquidation zu – doch der Schein trügt! Anlässlich einer Fachtagung der Arbeitsgemeinschaft „Medizinrecht“ im Deutschen AnwaltVerein am 7. bis 8. September 2001 in München legte ein Vertreter der Deutschen Krankenversicherung (DKV) vor rund 200 anwesenden Anwälten dar, wie dort verfahren wird:

Alle vom Versicherten eingereichten Kostenbelege werden gescannt – täglich so unter anderem etwa 13.000 Rezepte, 12.000 Rechnungen über ambulante Arztbehandlungen, 3.000 Rechnungen über stationäre Arztbehandlungen und 1.200 Rechnungen über stationäre Aufenthalte! Beim Scannen werden die Rechnungen nicht nur als „Bild“ festgehalten, sondern mittels ICR- bzw. OCR-Technik auch EDV-lesbar gemacht, und zwar hinsichtlich des Rechnungsausstellers (also zum Beispiel des Arztes), der behandelten Person, der Dokumentenart und des Rechnungsbetrages. Das ermöglicht es dem Versicherer frühzeitig, auffällige Ärzte, andere Leistungserbringer oder Patienten per EDV „herauszufiltern“.

Während die Vielzahl der eingereichten und so erfassten Belege unmittelbar zur abschließenden Überprüfung und Auszahlung an die Sachbearbeiter geht, werden Rechnungen bestimmter – auffällig gewordener – Ärzte, Rechnungen ab einer bestimmten Rechnungshöhe, Rechnungen mit besonderen Diagnosen (zum Beispiel chronisches Müdigkeitssyndrom) oder Rechnungen, die besondere Behandlungen beinhalten, Sondersachbearbeitern zugewiesen. Durch das systematische Erfassen der Rechnungen ist es zudem möglich, beispielsweise den Rechnungsdurchschnitt einzelner Ärzte oder die Höhe der Aufwendungen für bestimmte Patienten per Knopfdruck zu erfassen. Die private Krankenversicherung verfügt also heute über ähnlich gut aufbereitete Daten wie eine Kassenärztliche Vereinigung und kann daher entsprechend vorbereitet handeln!

Ebenso wie im Bereich des Vertragsarztrechts führen die privaten Krankenversicherer ihrerseits auch Plausibilitätsprüfungen durch – so zum Beispiel, ob die abgerechneten Leistungen zur behandelten Person passen. Der Referent aus dem Hause der DKV berichtete beispielsweise darüber, dass von einem Arzt eine Uterus-Behandlung bei einem Mann abgerechnet worden sei.

Folgende Punkte werden im Einzelnen überprüft

Darüber hinaus wird geprüft, ob die Liquidation den Mindestanforderungen des § 12 GOÄ entspricht. Im Einzelnen muss die Rechnung enthalten:

  • das Datum der Leistungserbringung,
  • die dazugehörige Nummer der GOÄ mit Bezeichnung der einzelnen Leistungen,
  • den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz,
  • bei stationären Leistungen (häufig streitig und keineswegs geklärt!) den Minderungsbetrag nach § 6a GOÄ,
  • bei Entschädigungen den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung,
  • bei Ersatz von Auslagen nach § 10 GOÄ schließlich den Betrag und die Art der Auslage,
  • Mindestzeiten bei Leistungen, die dies vorschreiben,
  • gegebenenfalls Analogkennzeichnung.

Bei Überschreitung des Schwellenwertes oder Mehrfachabrechnung bestimmter Ziffern (zum Beispiel Nr. 3 mehr als ein Mal täglich) bedarf es einer schriftlichen Begründung. Da im Bereich der privaten Krankenversicherung – ähnlich wie im Vertragsarztrecht – nur notwendige und wirtschaftliche Leistungen versichert sind, ist der Arzt zudem verpflichtet, Leistungen, die nur auf Verlangen des Patienten erbracht worden sind, als solche ausdrücklich zu bezeichnen (§ 12 Abs. 3 Satz 5 GOÄ).

Konsequenzen für den Arzt

Erhebt die private Krankenversicherung Beanstandungen, stehen ihr unmittelbare Rechte primär nur gegenüber ihrem Versicherungsnehmer zu. So kann die private Krankenversicherung die Erstattung einer unzureichenden Rechnung ablehnen oder falsch angesetzte bzw. nicht genügend erläuterte Positionen kürzen. Kommt es vor, dass ein Arzt regelmäßig Leistungen über den notwendigen Umfang hinaus erbringt oder gar falsch abrechnet, hat die private Krankenversicherung die Möglichkeit, dessen Rechnungen aus wichtigem Grund von der Erstattung auszuschließen (§ 5 Abs. 1c der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, MBKK´94). Bei nicht extrem schweren Verfehlungen des Arztes sind allerdings im Regelfall mehrfache Beanstandungen durch den Versicherer zu fordern.

Hinweis der Redaktion: Bereits in „Abrechnung aktuell“ Nr. 6/2001, S. 5, haben wir fünf verschiedene Fälle von Abrechnungsbetrug dargestellt und Ihnen Tipps gegeben, wie Sie die Grenze zwischen Falschabrechnung und Abrechnungsbetrug erkennen können. Den Beitrag können Neu-Abonnenten kostenlos bei der Redaktion unter der Fax-Nr. 02596/922-80 anfordern (Stichwort „Falschabrechnung“).

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 10/2001, Seite 1

Quelle: Seite 1 | ID 99997