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01.03.2006 | Fallbeispiel

Der chronisch kranke Patient: Bewältigung der Formularflut

Deutschland – einig Verwaltungsland! Der Bürokratismus der Krankenkassen kennt kaum Grenzen. Ärzte bekommen dies vor allem dadurch zu spüren, dass sie eine Unmenge von Kassenanfragen zu bearbeiten bzw. Formulare auszufüllen haben. Solche und andere Verwaltungstätigkeiten prägen mehr und mehr den Alltag des Vertragsarztes, der doch eigentlich vornehmlich durch die Versorgung der Patienten bestimmt sein sollte. 

 

Nicht nur die Abrechnungsbedingungen im EBM ändern sich ständig, mittlerweile sind es auch Verordnungs-Richtlinien und Vordruckvereinbarungen, die dem stetigen Wandel unterworfen sind. Formulare werden verändert, neue Formulare geschaffen. Da fällt es schwer, den Überblick zu bewahren. Die aktuell wichtigsten Vordruckformulare werden nachfolgend aufgeführt. 

Die wichtigsten Vordruckformulare

Vordruck-Nr. 

Inhalt 

11 

Bericht für den medizinischen Dienst 

12 

Verordnung häuslicher Krankenpflege 

13 

Heilmittelverordnung 

17 

Krankengeldauszahlschein 

20 

Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung 

25 

Kurvorschlag, Anregung ambulanter Vorsorgeleistungen 

41 

Arztanfrage, Bericht des behandelnden Arztes 

50 

Kurze Bescheinigung auf Verlangen der Krankenkasse 

51 

Zuständigkeit eines sonstigen Kostenträgers 

52 

Anfrage der Krankenkasse über weiter bestehende Arbeitsunfähigkeit 

53 

Anfrage der Krankenkassen im Zusammenhang mit Arbeitsunfähigkeitszeiten 

55 

Bescheinigung für Feststellung der Erreichung der Belastungsgrenze 

56 

Antrag auf Förderung von Rehabilitationssport/Funktionstraining 

57 

Antrag zur Förderung von Funktionstraining 

58 

Antrag auf Förderung von Funktionstraining, Folgeverordnung 

60 

Einleitung von Leistungen zur Rehabilitation  

61  

Verordnung von Leistungen zur Rehabilitation 

13 

Heilmittelverordnung 

17 

Krankengeldauszahlschein 

11 

Bericht für den medizinischen Dienst 

Der Fall

Ein 58-jähriger Patient (179 cm, 104 kg) stellt sich nach einem Klinikaufenthalt wegen 3-Gefäßerkrankung, erfolgter Bypass-Operation und anschließendem Rehabilitationsverfahren in der Praxis vor. Neben der KHK sind bei dem Patienten seit mehreren Jahren folgende Erkrankungen bekannt: Hypertonie, Adipositas, Lipidämie, Wirbelsäulenschaden mit mehrfacher Bandscheibenoperation.  

Maßnahmen und Abrechnung

Beim Patienten erfolgt eine Thoraxuntersuchung. Außerdem wird ein eingehendes Gespräch über weitere Verhaltensmaßnahmen wie die Teilnahme am Koronarsport geführt. Der übrige Teil der Konsultation ist geprägt durch viele verwalterische Tätigkeiten. Im Einzelnen:  

 

  • Zunächst ist die Frage zu beantworten, ob der Patient als „chronisch Kranker“ zu gelten hat. Dann würde er eher von der Zuzahlung befreit werden. Der Arzt weist den Patienten darauf hin, dass er entsprechende Antragsformulare (Muster 55) bei der Krankenkasse anfordern muss.

 

  • Da der Patient als arbeitsunfähig aus dem Rehabilitationsverfahren entlassen wurde, muss ein entsprechender Auszahlschein (Muster 17) ausgestellt werden. Die Ausstellung eines Auszahlscheines ist – ebenso wie die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nach Muster 1 – nach dem EBM nicht gesondert berechnungsfähig.

 

  • Während seines Klinikaufenthalts wurde der Patient dazu angehalten, sich einer Herzsportgruppe anzuschließen. Für die Kostenübernahme der Krankenkasse ist diesbezüglich ein entsprechender Antrag nach Muster 56 auszufüllen. Der Arzt weist den Patienten darauf hin, dass er auch diesen Antrag direkt bei der Krankenkasse anzufordern und dann auszufüllen hat.

 

  • Darüber hinaus fragt der Patient, ob die Möglichkeit besteht, eine Schwerbehinderung zu beantragen. Er erhält die Auskunft, dass die entsprechenden Anträge beim Sozialamt erhältlich sind. Nach Ausfüllen des Antrags müsse er diesen an das zuständige Gesundheitsamt schicken.

 

  • Zum Patienten liegt dem Arzt noch eine Anfrage der Krankenkassen vor, ob denn die derzeitige Erkrankung, die die Arbeitsunfähigkeit des Patienten verursacht, im Zusammenhang mit den Vorerkrankungen zu sehen ist (Muster 53). Die Liste der zu überprüfenden Vorerkrankungen füllt eine DIN-A-4-Seite.

 

  • Die einzuschätzende Dauer der Arbeitsunfähigkeit gibt der Vertragsarzt auf Muster 52 an.

 

Konsultation (Wiederholungskontakt)

EBM 

 

GOÄ 

Ziffern 

Punkte 

Legende 

Ziffern 

Punkte 

03111 

145 

Ordinationskomplex 

80 

– 

– 

AU-Bescheinigung / Auszahlungsschein (Muster 17) 

70 

40 

O3120 

150 

Erörterung 

3* 

150 

– 

– 

Thoraxuntersuchung 

160 

01621 

120 

Krankheitsbericht Muster 56 

75 

130 

01610 

40 

Feststellung der Belastungsgrenze (Muster 55) 

– 

– 

01621 

120 

Zusammenhang der Arbeitsunfähigkeitszeiten (Muster 53) 

– 

– 

*Die Beratung nach Nr. 3 GOÄ ist nicht neben der Nr. 1 GOÄ und nicht neben Sonderleistungen berechnungsfähig und entfällt. Der hohe Zeitaufwand der Beratung kann durch den 3,5fachen Faktor berücksichtigt werden. Gegebenenfalls kann Nr. 34 GOÄ anstelle der Nr. 1 angesetzt werden. 

 

Abrechnung von Formularen nach EBM und GOÄ

EBM 

 

GOÄ* 

EBM 

alt 

EBM neu 

Punkte 

Muster-Nr. 

Legende 

Nr. 

Punkte 

Faktor 2,3 

Faktor 3,5 

– 

– 

– 

 

Kurze Bescheinigung / AU 

70 

40 

5,36 Euro 

8,16 Euro 

71 

01610 

40 

55 

Bescheinigung: Feststellung der Belastungsgrenze 

70 

40 

5,36 Euro 

8,16 Euro 

9000 ff 

01611 

810 

61 

Verordnung von medizinischer Rehabilitation gemäß § 92 Abs. 1 SGB V 

A85 

500 

67,03 Euro 

102 Euro 

72 

01620 

80 

41, 50, 58 

Kurze Bescheinigung oder kurzes Zeugnis, nur auf besonderes Verlangen der Krankenkasse 

70 

40 

5,36 Euro 

8,16 Euro 

73 

01621 

120 

11, 53, 56, 57 

Krankheitsbericht auf besonderes Verlangen der Krankenkasse 

75 

130 

17,43 Euro 

26,52 Euro 

76 

01612 

100 

22a-d 

Konsiliarbericht bei Beantragung einer Psychotherapie 

75 

130 

17,43 Euro 

26,52 Euro 

77 

01622 

225 

20, 51, 52 

Ausführlicher schriftlicher Kurplan / begründetes Gutachten / gutachterliche Stellungnahme, nur auf besonderes Verlangen der Krankenkasse 

77 

150 

20,11 Euro 

30,60 Euro 

79 

01623 

140 

25 

Kurvorschlag des Arztes zum Antrag auf ambulante Kur 

77 

150 

20,11 Euro 

30,60 Euro 

* Weicht das Formular oder die Anforderung der PKV von der GKV-Entsprechung ab, können auch andere GOÄ-Ziffern zum Ansatz kommen, zum Beispiel Nrn. 80 und 85 GOÄ. 

Tipps zum Umgang mit der Formularflut

Im Umgang mit den Vordrucken und Anfragen der gesetzlichen Krankenkassen wird zunehmend ein Verwaltungs-Organisations-Management in der Vertragsarztpraxis zwingend notwendig. Ein gut organisierter Umgang mit der Flut an Anträgen und Anfragen für und von den gesetzlichen Krankenkassen erspart Rückfragen, Bearbeitungszeit und unnötigen (unbezahlten) Patientenkontakt. 

 

Bei Anträgen und Vordrucken, die einen vom Patienten auszufüllenden Anteil enthalten, sollte unbedingt darauf geachtet werden, dass der Patient zunächst seinen Part ausfüllt, bevor der Vordruck bzw. der Antrag überhaupt zur Bearbeitung angenommen wird.  

 

In Teambesprechungen wird das Vorgehen im Zusammenhang mit jedem einzelnen Formular besprochen und festgelegt. Dabei sind die folgenden Fragen zu beantworten:  

 

  • Was ist vom Patienten selbst auszufüllen?
  • Was können Mitarbeiterinnen in der Praxis ausfüllen und erledigen?
  • Was muss vom Arzt persönlich erledigt werden?

 

Zur ersten Frage wäre festzulegen, wie dem Patienten mitgeteilt wird, dass er zuerst seinen Teil auszufüllen hat. Die Mitarbeiterinnen füllen die Teile aus, die aus der Krankenakte ersichtlich sind. Erst dann kommt das Schriftstück auf den Schreibtisch des Arztes, der – bei entsprechender Organisation – in den meisten Fällen nur noch einige Stellen ergänzen und die Unterschrift leisten muss. In den wenigsten Fällen ist für die Bearbeitung von Formularen ein Arzt-Patienten-Kontakt (für das magere Honorar von 35 Punkten) notwendig – auch wenn der Patient meist ganz gerne darüber mit dem Arzt sprechen würde.  

 

Hinweis: Bescheinigungen für Krankenkassen oder deren Medizinischen Dienst (MDK) sind nur dann nach EBM abrechenbar, wenn es sich um die vereinbarten Musterformulare entsprechend den Vordruckvereinbarungen handelt. Alle anderen Anfragen der Krankenkassen – wie auch die des MDK – sind gesondert in Rechnung zu stellen; oder sie werden eben nicht bearbeitet!  

 

Bei telefonischen Anfragen der Krankenkassen sollte unbedingt auf die Vordruckvereinbarung hingewiesen und auf der schriftlichen Anforderung bestanden werden. Entspricht diese nicht den Vordruckvereinbarungen, ist die Leistung nach GOÄ zu berechnen und der Kasse in Rechnung zu stellen. Auch das Angebot der gesetzlichen Krankenkassen, die Anfrage doch nach einer der Nrn. 01600 ff. abzurechnen, darf nicht umgangen werden.  

Quelle: Ausgabe 03 / 2006 | Seite 17 | ID 84402