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01.09.2006 | Fallbeispiel

Der akute arterielle Verschluss: Diagnose, Therapie und Abrechnung

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (p-AVK) bezeichnet verengende oder verschließende Veränderungen der die Extremitäten versorgenden Arterien. Hauptursache der p-AVK ist die Arteriosklerose. Entsprechend der Belastbarkeit bzw. der Belastungsgrenze wird die Schwere einer p-AVK nach Fontaine in Stadien klassifiziert: 

 

  • Stadium I: keine Beschwerden
  • Stadium IIa: Belastungsschmerz nach 200m
  • Stadium IIb: Belastungsschmerz vor 200m
  • Stadium III: Ruheschmerz
  • Stadium IV: Gewebsschäden (Nekrosen)

 

Im Vordergrund der Diagnostik der p-AVK steht die Erhebung der Anamnese und die klinische Untersuchung einschließlich der Funktionsproben (Gehtest, Faustschlussprobe, Ratschow-Lagerungsprobe). Damit lassen sich schon 90 Prozent der arteriellen Durchblutungsstörungen feststellen.  

 

ICD-10-GM*

Diagnose 

ICD-10 

Arterielle Verschlusskrankheit 

I73.9 

Akuter arterielle Thrombose am Bein 

I74.3 

Akuter peripherer Verschluss 

I77.9 

Akuter arterieller Verschluss Extremität 

I74.4 

*Zur Abrechnung ist die Zusatzkennung mit A = Ausschluss, G = Gesichert, V = Verdacht, Z = Zustand nach... zwingend vorgeschrieben. Lokalisationsangabe ist fakultativ: R = rechts, L = links, B = beidseits. 

Der Fall

Ein 68-jähriger Patient mit Normgewicht (176 cm, 75 kg) wird von seiner Tochter gegen 11.30 Uhr wegen massiver Gehbeschwerden in die Praxis gebracht. Der Patient berichtet, er habe am Morgen seinen gewohnten Waldspaziergang unternommen und dabei nach kurzer Zeit starke Schmerzen im rechten Bein verspürt. Nachdem er sich für kurze Zeit auf eine Bank gesetzt hatte, seien die Schmerzen verschwunden. Sie traten dann beim Weitergehen aber schnell wieder auf, so dass er umgehend wieder nach Hause ging. Allerdings hätte die Schmerzen dabei schnell zugenommen und würden jetzt auch in Ruhe kaum mehr verschwinden. Aktuell seien die Schmerzen im (distalen) Oberschenkel und im Unterschenkel rechts so stark, dass er kaum noch laufen könne.  

Die Tochter ergänzt die Anamnese noch um den Hinweis, dass eine Gangunregelmäßigkeit (Claudicatio) wohl schon längere Zeit besteht – was von dem Patienten jedoch verneint wird. Bekannt ist weiterhin ein Herzinfarkt (1998), eine leichte Hypertonie und eine Prostatahyperplasie.  

Diagnose und Abrechnung

Die körperliche Untersuchung zeigt einen situativ (Aufregung, Angst, Unsicherheit) erhöhten Blutdruck, die Herztöne sind rein und regelmäßig. Das Hautkolorit ist fahl, die Rückenmuskulatur mäßig verspannt. Grob neurologisch finden sich keine Auffälligkeiten. Bei der Inspektion der Beine fällt eine leichte Farbdifferenz des Hautkolorits der Unterschenkel auf: Der rechte Unterschenkel und Fuß sind blasser und fühlen sich auch diskret kühler an. Die Leistenpulse sind beidseits gut, die Arteria poplitea rechts nicht tastbar. Die Fußpulse rechts sind schwach und links normal tastbar.  

 

Das durchgeführte EKG zeigt gegenüber dem Vor-EKG keine Veränderungen. Die dopplersonographische Untersuchung der Arterien ergibt für die linke Seite einen Doppler-Quotienten von 1,1. Rechts ist die Arteria poplitea nicht messbar, für die Arteria tib. Post. und die Arteria dors. ped. lässt sich jeweils ein Doppler-Quotient von 0,3 ermitteln. 

 

1. Konsultation

EBM 

Legende 

GOÄ 

Ziffern 

Punkte 

 

Ziffern 

Punkte 

03115 

35 

Konsultationskomplex* 

(1) 

(80) 

(03311) 

– 

Ganzkörperstatus 

8  

260 

(03320) 

– 

EKG 

651 

253 

– 

Doppler-Sonographie 

643 

120 

03120 

150 

Erörterung 

–** 

– 

–*** 

– 

Fremdanamnese 

4**** 

220 

( )In Klammer gesetzte Leistungen fallen nach später/früher abgerechneten Leistungen/Leistungskomplexen aufgrund von Ausschlussregelungen weg. In diesem Quartal war der Komplex bei chronisch-internistischen Erkrankungen (Nr. 03210) schon abgerechnet. Deshalb konnten der Ganzkörperstatus und das E KG nicht abgerechnet werden. Die Nr. 1 GOÄ wurde im Rahmen der 3. Konsultation gestrichen, da die Nrn. 1 und/oder 5 nur einmal im Behandlungsfall neben Sonderleistungen (Kapitel C bis O) abrechnungsfähig sind.  
*Ordinationsgebühr wurde bereits in dem Quartal abgerechnet. 
**Die hier entsprechende Nr. 3 GOÄ ist nicht neben Sonderleistungen, nicht neben der Beratung nach Nr. 1 und nicht neben der Nr. 4 GOÄ berechnungsfähig und entfällt. Auch die hier wegen des Zeitaufwandes von 22 Minuten mögliche Nr. 34 GOÄ ist nicht neben der Nr. 1 bzw. nicht neben der Nr. 4 berechnungsfähig. 
***Die hier entsprechende Nr. 3 GOÄ ist nicht neben der Erhebung der Fremdanamnese (Nr. 4 GOÄ) berechnungsfähig und entfällt. 
****Die Fremdanamnese nach Nr. 4 GOÄ kann hier mit einem erhöhten Faktor abgerechnet werden. Begründung: „Zeitaufwand bei akutem Krankheitsfall“. Die Faktorerhöhung stellt einen Aufwandsausgleich für die ausführliche und zeitaufwendige Beratung dar.  

 

Die weiterführenden dopplersonographischen (direktionaler Doppler, Farbduplex) Untersuchungen gehören zum Abschnitt 33 und sind an einen Qualifikationsnachweis und die spezielle Genehmigung durch die zuständige KV gebunden.  

 

Wegen des hochgradigen Verdachts auf einen akuten arteriellen Verschluss der Arteria femoralis bei bestehender p-AVK wird auf eine weitergehende ambulante Untersuchung verzichtet. Der Patient wird – nach ausführlicher Erörterung – in der Chirurgie angemeldet und ein liegender Transport wird organisiert. Die Operation erfolgt noch am gleichen Tag.  

Therapie und Abrechnung

Nach acht Tagen wird der Patient nach erfolgter Revascularisierung wieder vorstellig. Die OP-Wunde wird inspiziert und ein Verbandwechsel durchgeführt. Ein Teil der Narbe zeigt sich infiziert und sekundär heilend.  

 

Neben der speziellen Wundbehandlung ist hier ein Druckverband anzulegen. Ein ausführliches Therapiegespräch bezüglich Gehtraining und weiterer Reduktion der Risikofaktoren schließt sich an. Dabei werden die Angehörigen einbezogen. Außerdem wird ein Termin zur Wundkontrolle und zur Entfernung der Fäden vereinbart. 

 

2. Konsultation

EBM 

Legende 

GOÄ 

Ziffern 

Punkte 

 

Ziffern 

Punkte 

03115 

35 

Konsultationskomplex 

–* 

– 

03120 

150 

Beratung, Abklärung 

34 

300 

–** 

– 

Untersuchung des Gefäßsystems 

100 

–** 

– 

Verband 

200*** 

45 

–** 

– 

Druckverband 

204*** 

95 

*Die hier entsprechende Beratung nach Nr. 1 GOÄ darf nicht neben der Nr. 34 GOÄ berechnet werden und entfällt. 
**Diese Leistungen sind nach EBM nicht gesondert berechnungsfähig, sondern gelten mit dem Ordinationskomplex als abgegolten. 
***Neben diesen Leistungen sind auch die anfallenden Kosten (Verbandsmaterial, Salben, Wundgaze) als Auslagen entsprechend § 10 GOÄ geltend zu machen. 

 

Bei der nächsten Konsultation werden die Fäden entfernt und die sekundär heilende Wunde entsprechend versorgt. Zusätzlich zur konsequenten Reduktion der Risikofaktoren wäre eine Verbesserung der Rheologie mittels vasoaktiver Substanzen möglich. Auch dies wird mit dem Patienten besprochen.  

 

Für die Zeit nach Abschluss der Wundbehandlung wird eine Infusionstherapie vereinbart. 

 

3. Konsultation

EBM 

Legende 

GOÄ 

Ziffern 

Punkte 

 

Ziffern 

Punkte 

03115 

35 

Konsultationskomplex 

80 

–* 

– 

Symptombezogene Untersuchung 

80 

02310** 

555 

Behandlung einer sekundär heilenden Wunde 

2006** 

63 

–* 

– 

Entfernung von Fäden  

2007*** 

40 

–* 

– 

Verband 

200** 

45 

–* 

– 

Druckverband 

204** 

95 

*Diese Leistungen sind nach EBM nicht gesondert berechnungsfähig, sondern gelten mit dem Ordinationskomplex als abgegolten. 
**Neben diesen Leistungen sind auch die anfallenden Kosten (Verbandsmaterial, Salben, Wundgaze) als Auslagen entsprechend § 10 GOÄ geltend zu machen. 
***Das Entfernen von Fäden kann gegebenenfalls mit einem erhöhten Faktor abgerechnet werden. Begründung: Hoher Zeitaufwand wegen komplizierter Naht. 

Infusionstherapie durch den niedergelassenen Arzt

In der Hand des niedergelassenen Arztes ist die Infusionstherapie nicht nur eine sinnvolle medizinische Maßnahme im ambulanten Bereich, sondern erhöht auch die Patientenbindung und bringt darüber hinaus eine bedeutsame Kosteneinsparung. Der stationäre Aufenthalt wird dadurch meist verkürzt, ebenso wie die Ausfallzeiten am Arbeitsplatz (Arbeitsunfähigkeitstage).  

 

Die Infusion ist nach EBM mit der Nr. 02100 (Dauer mindestens 10 Minuten abzurechnen, nach GOÄ mit der Nr. 272, wenn die Infusion länger als 30 Minuten dauert. Bei weniger als 30 Minuten ist die Nr. 271 GOÄ anzusetzen. 

Quelle: Ausgabe 09 / 2006 | Seite 17 | ID 84559