logo logo
Meine Produkte: Bitte melden Sie sich an, um Ihre Produkte zu sehen. Anmelden
Menu Menu
MyIww MyIww
Jetzt testen

01.09.2006 | EBM 2000plus

Gefahr durch unzureichende Dokumentation bei Notfallleistungen

In Ausgabe 5/2006 berichtete „Abrechnung aktuell“ ausführlich über die Dokumentation bei Quartalspauschalen. Seitdem erhält die Redaktion immer wieder Anfragen zur Dokumentation von Notfallleistungen. Hier gibt es offensichtlich Unsicherheiten. Auch drohen bei unzureichender Dokumentation unangenehme Auseinandersetzungen und Schadenersatzansprüche, wenn der Vorwurf eines vermeintlichen Behandlungsfehlers besteht. Grund genug, auf die Erfordernisse bei der Dokumentation von Notfallleistungen einzugehen.  

Dokumentation auf dem Notfallschein

In der Regel dokumentiert der den Notfalldienst leistende Arzt die erbrachten Leistungen auf dem Vordruck für Notfallbehandlungen (Muster 19). Der weiterbehandelnde Arzt erhält einen Durchschlag zur Information. Bei einfachen Behandlungen reicht der Durchschlag des Notfallbehandlungsscheins aus. Sind umfangreiche Angaben erforderlich, muss der Arzt einen zusätzlichen Bericht erstellen und diesen dem weiterbehandelnden Arzt übermitteln. 

 

Auf dem Notfallbehandlungsschein ist in jedem Fall die erhobene Diagnose bzw. Verdachtsdiagnose zu nennen, die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungsmaßnahmen sind aufzuführen, außerdem gegebenenfalls durchgeführte Behandlungsmaßnahmen einschließlich verordneter Arzneimittel. 

Die Abrechnung

In der Regel wird der Durchschlag des Notfallbehandlungsscheins dem Patienten übergeben, der diesen dann dem weiterbehandelnden Arzt gibt und diesen somit über die im Notdienst durchgeführten Maßnahmen informiert. Die auf dem Notfallbehandlungsschein vermerkten Angaben können für den weiterbehandelnden Arzt nicht als „Arztbrief“ nach Nrn. 01600 bzw. 01601 EBM abgerechnet werden. 

 

Unterschiedliche Auffassungen werden dazu vertreten, ob ein Arztbrief nach Nrn. 01600 bzw. 01601 abgerechnet werden kann, wenn unabhängig von dem Ausfüllen des Notfallbehandlungsscheins zusätzlich ein Bericht bzw. Brief erstellt wird, der die Vorgaben der Nrn. 01600 oder 01601 erfüllt. Nach dem EBM ist die Berechnung eines Arztbriefes bei Behandlungen im Notfalldienst nicht ausgeschlossen. Viele KVen vertreten allerdings die Auffassung, dass ein Arztbrief für solche Behandlungen nicht berechnungsfähig ist – auch dann nicht, wenn ein Brief separat verfasst und getrennt dem weiterbehandelnden Arzt zugeschickt wird. 

Fallbeispiel für die Dokumentation im Notfalldienst

Dass es wegen der Dokumentation der im Notfalldienst erbrachten Leistungen zu unangenehmen Auseinandersetzungen kommen kann, belegt ein Bericht im niedersächsischen Ärzteblatt (Ausgabe 05/06). Hier wird ein Fall aufgriffen, der vor der dortigen Schlichtungsstelle verhandelt wurde.  

 

Fall: Nächtlicher Hausbesuch als Notfall

Ein Arzt wurde nachts zu einem Hausbesuch bei einer Patientin gebeten, die akute Bauchschmerzen hatte und sich zudem häufiger erbrechen musste. Nach Untersuchung der Patientin vermerkte der Arzt auf dem Notfallbehandlungsschein, dass „nicht näher bezeichnete Schmerzen (R 52.9)“ vorgelegen hätten. Zur Behandlung applizierte er ein Spasmo-Analgetikum i.m. Am Morgen des nächsten Tages wurde die Patientin nach einem weiteren notärztlichen Einsatz ins Krankenhaus eingewiesen und dort wegen einer putriden Appendizitis sofort operiert.  

 

Nach Auffassung der Patientin hat ein Behandlungsfehler des Arztes vorgelegen, weil er lediglich eine Gastroenteritis vermutet hatte. Wegen des Verdachts auf einen Behandlungsfehler schaltete die Patientin die Schlichtungsstelle ein. Der betroffene Arzt entgegnete, dass zum Zeitpunkt des Hausbesuchs im Notfalldienst keine Anzeichen für eine Appendizitis festgestellt werden konnten und er somit keine Veranlassung für eine Krankenhauseinweisung gesehen habe. 

In diesem Fall kam der Dokumentation des Arztes, die ausschließlich auf dem Notfallbehandlungsschein erfolgte, eine besondere Bedeutung zu. Die Dokumentation ließ nicht erkennen, dass die von der Patientin beklagten Bauchschmerzen differentialdiagnostisch detailliert geklärt wurden.  

 

Notwendiger Umfang der Dokumentation

Anhand des vorliegenden Falles wird im niedersächsischen Ärzteblatt ausgeführt, welche Sachverhalte im vorliegenden Fall zu dokumentieren waren: 

 

  • Anamnestische Angabe mit Beginn und Dauer der Beschwerden, gegebenenfalls einschließlich relevanter Vorerkrankungen und Therapien
  • Art und Ergebnis der durchgeführten Untersuchungen
  • Ausdrückliche Angabe wichtiger negativer Befunde, so zum Beispiel „keine Nackensteifigkeit“, „kein Hinweis auf Appendizitis“, „kein Anhalt für Thrombose“ usw.
  • Vermerk, dass der Patient (die Patientin) über die Notwendigkeit einer weiteren Behandlung informiert wurde, falls sich eine derartige Notwendigkeit anhand der durchgeführten Untersuchungen ergibt
  • Angabe aller durchgeführten und auch veranlassten Maßnahmen. Wird eine Krankenhausbehandlung abgelehnt, ist dies auf jeden Fall zu dokumentieren

Folgerungen

Die meisten Fälle, die den Schlichtungsstellen vorgetragen werden bzw. bei denen es zu gerichtlichen Auseinandersetzungen kommt, beruhen auf Behandlungen im Notfalldienst. Nach der neueren Rechtsprechung werden unterlassene Untersuchungen bzw. eine unterbliebene Klinikeinweisung zunehmend als ärztlicher Behandlungsfehler beurteilt. In solchen Fällen kommt es zu einer Beweislastumkehr und der Arzt hat nachzuweisen, dass durch (vermeintlich) unterlassene Untersuchungen oder Behandlungen kein Schaden entstanden ist. 

 

Anhand des Fallbeispiels wird deutlich, dass gerade im Notfalldienst die Dokumentation aller erbrachten Leistungen eminent wichtig ist und darüber hinaus im Notdienst die Patienten besonders gründlich zu untersuchen sind. Dies gilt insbesondere auch deshalb, weil im Notdienst überwiegend unbekannte Patienten behandelt werden. Zu beachten ist auch, dass im Notdienst auch zum Ausschluss von Erkrankungen erhobene negative Befunde unbedingt zu dokumentieren sind. Im Zweifelsfall wird nämlich nach dem Grundsatz verfahren „nicht dokumentiert = nicht erbracht“. 

 

Quelle: Ausgabe 09 / 2006 | Seite 4 | ID 84552