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Bundesgerichtshof

Die „Schulmedizinklausel” ist wirksam

von Dr. iur. Gerhard Nitz, DIERKS & BOHLERAe, Berlin, www.db-law.de

Die „Schulmedizinklausel“ nach §4 Abs. 6 der Musterbedingungen des Verbandes der PrivatenKrankenversicherung (MB/KK) ist wirksam. Zu dieser für dieprivatärztliche Behandlung wichtigen Beurteilung kommt derBundesgerichtshof (BGH) in zwei Entscheidungen vom 30. Oktober 2002(Az: IV ZR 60/01 und 119/01).

Nach der Schulmedizinklausel zahlt der privateKrankenversicherer „für Untersuchungs- oderBehandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizinüberwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinausfür Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebensoerfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weilkeine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügungstehen [...]”.

Kenntnis des Urteils ist für Ärzte wichtig

Unmittelbar betrifft die Klausel nur dasRechtsverhältnis zwischen der privaten Krankenversicherung (PKV)und ihren Versicherten. Aber auch Sie als niedergelassener Arztmüssen diese Entscheidung beachten, denn die Rechtsprechung hatwiederholt betont, dass Ärzte gegenüber ihren Patienten einewirtschaftliche Aufklärungspflicht haben. Das bedeutet fürSie: Ist für Sie erkennbar, dass die private KrankenversicherungIhres Patienten die von Ihnen geplante ärztliche Leistung nichtoder nicht in vollem Umfang bezahlen wird, so müssen Sie denPatienten hierauf hinweisen. Andernfalls kann der Patient den Betrag,den ihm die Krankenversicherung nicht erstattet, von Ihnenzurückverlangen.

Vor diesem Hintergrund ist es wichtig, zumindestin groben Zügen die Erstattungspraxis privaterKrankenversicherungen zu kennen. So wie der ärztlicheVergütungsanspruch gegenüber dem Patienten nach § 1 derGebührenordnungen (GOÄ/ GOZ) auf medizinisch notwendigeLeistungen im Regelfall begrenzt ist, stehen auch die privatenKrankenversicherungen nach § 1 Abs. 2 MB/KK nur fürmedizinisch notwendige Heilbehandlungen ein. Die für die privatenVersicherungsverträge maßgeblichen Musterbedingungenkonkretisieren das „medizinisch Notwendige” jedochrestriktiv.

Historie: Aus der Wissenschaftlichkeits- wurde die Schulmedizinklausel

Früher enthielten die Verträge eine„Wissenschaftlichkeitsklausel”, nach der keineLeistungspflicht des Krankenversicherers für wissenschaftlichnicht allgemein anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden undArzneimittel bestand. Diese Klausel erklärte der BGH bereits imJahr 1993 für unwirksam – mit der Begründung, dass siedie Kostenerstattung für Behandlungen unheilbarer Krankheitenausschließe, für es noch keine allgemein anerkanntenMethoden zur Behandlung gibt. Hierdurch sah der BGH wesentliche Rechtedes Versicherten gefährdet. Die privaten Krankenversichererersetzten daher in der Folgezeit die alte Wissenschaftlichkeitsklauseldurch die eingangs beschriebene Schulmedizinklausel.

Vormals unterschiedliche Rechtsprechung zur Schulmedizinklausel

Ob auch diese neue Klausel den Versichertenrechtswidrig benachteiligt, war Gegenstand juristischer Kontroversen.Während die Oberlandesgerichte Frankfurt am Main, Köln undKarlsruhe die Klausel als wirksam ansahen, hielt das OberlandesgerichtHamburg die Schulmedizinklausel für unwirksam (Urteil vom23.01.2001, Az: 9 U 327/99). Nach Auffassung der Hamburger Richterkonnte die zweite Alternative des zweiten Satzes, wonach sich dieLeistungspflicht der Krankenversicherer auf Methoden und Arzneimittelerstreckt, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechendbewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen,nämlich so verstanden werden, dass bei unheilbaren oder wenigerforschten Krankheiten die Kosten alternativer Methoden nur dannübernommen würden, wenn keine schulmedizinischen Ansätzevorhanden seien. Da schwer vorstellbar sei, dass für Krankheitengar kein schulmedizinischer Ansatz vorhanden sei, führe dieKlausel praktisch zu einem Ausschluss von Leistungen, die nicht zurSchulmedizin gehören. Dies sei mit den Rechten desVersicherungsnehmers nicht zu vereinbaren und für ihn auch nichthinreichend erkennbar.

BGH: Schulmedizinklausel ist mit den Rechten der Versicherten vereinbar

Der BGH hat die Hamburger Entscheidung aufgehoben.Nach seiner Auffassung lässt die Klausel für den Versichertenkeinen Raum für die Auslegung des OLG Hamburg und ist daher mitden Rechten der Versicherten vereinbar. Der Versicherte würde diezweite Alternative des zweiten Satzes auf Methoden und Arzneimittelbeziehen, die insbesondere im Bereich der unheilbaren oderunerforschten Krankheiten angewendet werden. Hier bestünde auchbei Fehlen einer schulmedizinisch bereits überwiegend anerkanntenMethode ein Erstattungsanspruch, wenn eine medizinisch notwendigeHeilbehandlung durchgeführt worden ist – und zwarunabhängig davon, ob ihr schulmedizinische oderalternativmedizinische Ansätze zugrunde liegen.

Wann ist die private Krankenversicherung erstattungspflichtig?

Damit gilt die Klausel auch weiterhin undbeschreibt die Leistungen, die Ärzte bei ihren privat versichertenPatienten erbringen können, ohne sie darüber aufklärenzu müssen, dass Erstattungsprobleme mit der privatenKrankenversicherung auftreten können. Zusammengefasst ist dieprivate Krankenversicherung also erstattungspflichtig für

  • Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie Arzneimittel, die von der Schul- medizin überwiegend anerkannt sind;
  • Methodenund Arzneimittel der alternativen Medizin, wenn sie in ihrem jeweiligenAnwendungsbereich auf Grund praktischer Erfahrungen grundsätzlichgeeignet sind, den angestrebten Erfolg der Heilbehandlung ebenso zubewirken wie Methoden und Arzneimittel der Schulmedizin (wobei sich diegleiche Erfolgsprognose nur auf das Ergebnis, nicht aber auf Art,Ausführung und Dauer der Heilbehandlung bezieht);
  • sonstigeBehandlungsansätze im Rahmen des medizinisch Notwendigen beiHeilbehandlungen, für die es weder schulmedizinischüberwiegend anerkannte noch andere ebenso erfolgversprechendeArzneimittel gibt.

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 02/2003, Seite 1

Quelle: Ausgabe 02 / 2003 | Seite 1 | ID 100130