01.10.2006 | Arztrecht

Gratwanderung zwischen notwendiger Therapie und drohenden Regressen

von Rechtsanwältin und Fachanwältin für Sozialrecht Babette Christophers, Kanzlei am Ärztehaus, Münster

Angesichts der Bedrohung durch Richtgrößenregresse im Bereich Arznei- und Heilmittel stellt sich für viele Ärzte die Frage, wie sie den Konflikt zwischen Wirtschaftlichkeitsgebot und der Verpflichtung zur Therapie nach dem anerkannten Stand der Medizin lösen können. Was gilt, wenn ein Arzt sein Richtgrößenvolumen überschritten hat, aber nachweisen kann, dass er wirtschaftlich verordnet hat? Und können Ärzte Patienten mit dem Hinweis auf Budget- oder Richtgrößenüberschreitungen notwendige Verordnungen verweigern?  

Teilgebote des Wirtschaftlichkeitsgebotes

Um die soeben aufgeworfenen Fragen beantworten zu können, bedarf es einer näheren Beschäftigung mit den Teilgeboten des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 Abs. 1 SGB V: Dieses sind die Gebote der „ausreichenden“, „zweckmäßigen“ und „das Maß des Notwendigen nicht übersteigenden und wirtschaftlichen“ Versorgung.  

1. Ausreichende Versorgung

Nach der Rechtsprechung ist die Versorgung ausreichend, wenn sie nach Art und Umfang hinreichende Chancen für einen Heilerfolg bietet. Es soll ein Mindeststandard der Leistungen geboten werden, der in Einklang mit den Regeln der ärztlichen Kunst steht und auch den medizinischen Fortschritt berücksichtigt.  

2. Zweckmäßige Versorgung

Nach diesem Teilgebot sind Diagnoseverfahren, Therapien sowie Arznei-, Heil- und Hilfsmittel anzuwenden, die in der medizinischen Praxis allgemein anerkannt sind und sich bei dem vorliegenden Krankheitsbild bewährt haben. Die zweckmäßige Versorgung verlangt den Einsatz hinreichend wirksamer Mittel. Das ist zum Beispiel dann der Fall, wenn der Arzt in den BUB-Richtlinien oder anderen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses anerkannte Therapien oder im EBM genannte Leistungen wählt. Diese müssen allerdings im konkreten Behandlungsfall geeignet und zweckgerichtet sein, den Leistungserfolg zu erzielen. Es muss also durch den Arzt eine Wirksamkeitsprüfung vorgenommen werden.