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01.03.2006 | Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG)

Bonus-Malus-Regelung greift nur bei Fehlen regionaler Vereinbarungen!

von Rechtsanwalt Dr. Ronny Hildebrandt, Dierks & Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

Bonus und Malus bei Verordnungen sind seit der Verabschiedung des Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetzes (AVWG) durch den Bundestag am 17. Februar beschlossene Sache. Vorbehaltlich der Zustimmung des Bundesrates, die als wahrscheinlich gilt, vereinbaren die KBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen erstmals für das Jahr 2007 für verordnungsstarke Arzneimittelgruppen, bei denen Wirtschaftlichkeitsreserven vermutet werden, Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit. Bei der Festlegung der Durchschnittskosten sind die ATC-/DDD-Klassifikation des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) oder andere geeignete Vergleichsgrößen zugrunde zu legen und Besonderheiten unterschiedlicher Anwendungsgebiete zu berücksichtigen (§ 85 Abs. 7a SGB V [neu]).  

Die Malus-Regelung

Überschreitet ein Arzt die Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit, muss er die sich aus der Überschreitung ergebenden Mehrkosten wie folgt tragen (individueller Malus): 

 

Ausgleichsleistungen des Arztes bei Überschreitungen

Überschreitung 

Zu leistender Ausgleich 

0 bis 10 % 

kein Ausgleich 

10 bis 20 % 

20 % der Überschreitung 

20 bis 30 % 

30 % der Überschreitung 

mehr als 30 % 

50 % der Überschreitung 

Die Bonus-Regelung

Unterschreiten die Ausgaben aller Ärzte einer KV die festgelegten Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit, zahlen die Kassen einen Bonus an die KV (kollektiver Bonus). Die KV verteilt diesen unter den Vertragsärzten, die wirtschaftlich verordnen und deren Verordnungskosten die Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit nicht überschreiten. Über- oder Unterschreitungen stellt der Prüfungsausschuss nach Ablauf eines Quartals anhand der arztbezogenen Schnellinformationen (GAmSi-Daten) oder aufgrund der von Apothekenrechenzentren übermittelten Verordnungsdaten fest. Eine nochmalige Überprüfung anhand der Jahresdaten erfolgt nicht. Die Geltendmachung von Praxisbesonderheiten ist nicht vorgesehen. 

Ersatz durch regionale Ablösungsvereinbarungen

Bonus und Malus auf Bundesebene kommen allerdings nur dann zum Tragen, wenn sich Ärzte und Kassen bis zum 15. November eines Jahres für das jeweilige Folgejahr auf regionaler Ebene nicht auf ebenso effektive Maßnahmen zur wirtschaftlichen Arzneimittelverordnung einigen können (§ 85 Abs. 4a SGB V [neu]). Angesichts der anhaltenden Kritik von Seiten der Ärzte an der Bonus-Malus-Regelung erscheint es wahrscheinlich, dass Ablösungsvereinbarungen in vielen KV-Bezirken geschlossen werden.  

 

Vorbild hierfür könnten die bereits geltenden „Zielvereinbarungen“ sein, die mehr oder weniger mit den Vorgaben auf Bundesebene kompatibel sind. Diese Zielvereinbarungen sind allerdings bisweilen schärfer als die von der Bundesregierung geplanten Maßnahmen. Ein genauer Blick in die Arzneimittelvereinbarungen auf KV-Ebene lohnt sich also schon jetzt. 

 

Beispiel 1: Zielvereinbarung Hamburg 2005

In der Hamburger Arzneimittelvereinbarung für das Jahr 2005 regelten KV und Krankenkassen bundesweit erstmals indikationsbezogene Zielvereinbarungen mit Regressandrohung. Für 13 umsatzstarke Medikamentengruppen wurden auf der Grundlage von DDDs (defined daily doses) die tatsächlichen täglichen Durchschnittskosten je DDD ermittelt. Sodann wurde vereinbart, dass die Kosten je DDD um einen bestimmten Prozentsatz zwischen 1 Prozent und 20 Prozent abgesenkt werden sollten (zum Beispiel 19 Prozent bei Statinen oder 6 Prozent bei Betarezeptorenblockern).  

 

Sollte das tatsächliche Verordnungsvolumen im Bereich der KV Hamburg im Jahr 2005 das vereinbarte Ausgabenvolumen überschritten haben, droht jedem Vertragsarzt im Rahmen einer neuen Art von Wirtschaftlichkeitsprüfung ein Arzneimittelregress in Höhe derjenigen Kosten, in denen seine Verordnungen in einer Medikamentengruppe die Zielkosten je DDD überschreiten. Unterschreitungen der Zielkosten je DDD in anderen Medikamentengruppen werden nicht entlastend berücksichtigt. Ein Bonus ist nicht vorgesehen. 

 

Beispiel 2: Zielvereinbarung Nordrhein 2006

Noch mehr Malus und ebenfalls kein Bonus in Nordrhein: Für insgesamt 12 Arztgruppen wurden Generika-Mindestverordnungsquoten (zum Beispiel Allgemeinmediziner 79 Prozent) sowie für 9 Arztgruppen Höchstverordnungsquoten für Analog- („Me-Too“-) Präparate (zum Beispiel Allgemeinmediziner 8 Prozent) vereinbart. Ziel ist es, die Generika-Quote im Vergleich zum Basisquartal II/2005 um 5 Prozent zu erhöhen und „Me-Too“-Verordnungen um 5 Prozent zu senken. Verfehlt ein Arzt eines dieser Verordnungsziele und überschreitet er zugleich sein Richtgrößenvolumen, erhalten die Kassen einen „Zielerreichungsbeitrag“, wenn außerdem das für 2006 vereinbarte Gesamtausgabevolumen für Arzneimittel überschritten wird.  

Der „Zielerreichungsbeitrag“ beträgt pauschal 4 Prozent vom jährlichen GKV-Honorar des betroffenen Arztes. So können leicht zehntausend Euro zusammen kommen. Der Arzt muss den vierprozentigen Abschlag auch dann hinnehmen, wenn er im Extremfall nur eine Generika-Packung zu wenig oder eine Me-Too-Packung zu viel verordnet und zugleich sein Richtgrößenvolumen um nur einen Cent überschreitet! 

 

Abweichend von der Richtgrößenprüfung ist hier keine Pufferzone von 15 Prozent (Aufgreifkriterium) bzw. 25 Prozent (Regress) vorgesehen. Außerdem kann der Arzt keine Praxisbesonderheiten geltend machen. Und schließlich spielt es nach § 7 Abs. 3 Arzneimittelvereinbarung auch keine Rolle, aus welchen Gründen das vereinbarte Arzneimittelvolumen in Nordrhein überschritten wird. Mit anderen Worten: Wenn KV und Kassen das Gesamtverordnungsvolumen zu niedrig ansetzen, geht dies zu Lasten der Ärzte! 

Sind solche Vereinbarungen rechtlich zulässig?

Die von den Kassen und der jeweiligen KV zu treffende Arzneimittelvereinbarung umfasst nach § 84 Abs. 1 Satz 2 SGB V neben dem Gesamtausgabevolumen auch Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele sowie konkrete, auf die Umsetzung dieser Ziele ausgerichtete Maßnahmen – eben die Zielvereinbarungen. Die Festlegung von Wirtschaftlichkeitszielen ist damit zulässig. Dies gilt auch für die Vereinbarung konkreter Maßnahmen zu deren Umsetzung. Auf Bundesebene werden hierzu Rahmenvorgaben vereinbart. Gemäß § 84 Abs. 7 Satz 3 SGB V dürfen die Vertragspartner auf KV-Ebene bei Abschluss der Arzneimittelvereinbarungen von den Rahmenvorgaben nur abweichen, soweit dies durch regionale Versorgungsbedingungen begründet ist. 

 

Die Rahmenvorgaben für das Jahr 2006 enthalten für Zielvereinbarungen Empfehlungen auf Grundlage rechnerisch mittlerer Tagesbehandlungskosten für drei Arzneimittelgruppen – den Statinen, den Protonenpumpeninhibitoren und den Angiotensin-II-Antagonisten. Rahmenvorgaben hinsichtlich der Erhöhung der Generika-Quote allgemein bzw. der Verringerung der Verordnung von Analog-Präparaten finden sich auf Bundesebene nicht. Auch enthalten die Rahmenvorgaben keine Regelungen darüber, wie eine Verfehlung der Zielvereinbarungen zu sanktionieren ist. 

 

Nach § 84 Abs. 3 Satz 1 SGB V ist die Überschreitung des Ausgabenvolumens Gegenstand der Gesamtverträge, wobei die Erreichung der Zielvereinbarungen zu berücksichtigen ist. Eine individuelle Haftung des Arztes ist mit dem noch geltenden Recht kaum zu vereinbaren, zumal der Gesetzgeber „strafähnliche Sanktionen“ gerade vermeiden wollte (vgl. BT-Drucksache 14/6309, S. 8). Die gesetzliche Neuregelung in § 84 Abs. 4a, 7a SGB V sieht nunmehr allerdings eine Möglichkeit vor, den Arzt an den Kosten der Überschreitung bei Verfehlung der Verordnungsziele zu beteiligen. Eine pauschale Kürzung des GKV-Honorars um 4 Prozent wie in Nordrhein trägt allerdings strafähnliche Züge und dürfte selbst von § 84 Abs. 4a, 7a SGB V (neu) nicht gedeckt sein. Auch erfolgt in Nordrhein entgegen den Vorstellungen des Bundesgesetzgebers keine Berücksichtigung des Malus im Rahmen einer Richtgrößenprüfung. Wer den Honorarabschlag festsetzt, ist in Nordrhein ebenfalls nicht geregelt. 

 

Gegen die Prüfung der Wirtschaftlichkeit anhand von Tagestherapiekosten (Hamburg, Bund) spricht , dass die ATC-/DDD-Klassifikation von der WHO zum Vergleich des Arzneimittelverbrauchs entwickelt wurde und daher als Anknüpfungspunkt im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung häufig nicht passt. Da die durchschnittlichen Tagestherapiekosten auf Bundesebene unter Berücksichtigung verschiedener Anwendungsgebiete festgelegt werden sollen („durchschnittliche Durchschnittskosten“ je definierter Dosiereinheit, § 84 Abs. 7a S. 2 SGB V), bleibt abzuwarten, ob Ärzte Praxisbesonderheiten geltend machen können, wenn sie Medikamente vorwiegend in den (ggf. kostenintensiveren) Nebenindikationen verordnen. 

Praxistipps zur Regressprophylaxe

Um sich vor einem Regress bzw. einer Honorarkürzung wegen Verfehlung der vereinbarten Verordnungsziele zu schützen, führt praktisch kein Weg daran vorbei, dass Ärzte ihr Verordnungsverhalten so dokumentieren, dass in einem etwaigen Verfahren rechnerische Zielverfehlungen als therapeutisch notwendig und damit wirtschaftlich dargestellt werden können. Die nachfolgenden Tipps dürften auch für die Bonus-Malus-Regelung auf Bundesebene gelten, wenn diese – wie vorgesehen – Anfang 2007 in Kraft tritt: 

 

  • Ermitteln Sie – etwa auch anhand der Ihnen von der KV zur Verfügung gestellten Unterlagen –, welche von Ihnen verordneten Präparate in welchen Dosierungen die Zielkosten je DDD bzw. die festgelegten Durchschnittskosten überschreiten.

 

  • Bei jeder Verordnung eines die Zielkosten überschreitenden Arzneimittels sollten die Gründe knapp dokumentiert werden, die die Verordnung dieses Arzneimittels statt eines die Zielkosten unterschreitenden Arzneimittels medizinisch notwendig und wirtschaftlich sein lassen. Bei der Verordnung von Original- und Analogpräparaten statt Generika sollten Sie Ihre Verordnungsentscheidung begründen können und daher insbesondere den therapeutischen Zusatznutzen im Einzelfall dokumentieren.

 

  • Um den Dokumentationsaufwand in Grenzen zu halten, sollten Sie standardisiert arbeiten: Überlegen Sie sich im Vorfeld, aus welchen Gründen Sie bei welchen Patientengruppen Medikamente einsetzen, die die Zielkosten überschreiten bzw. warum (preiswerte) Generika nicht verordnet werden können. Bei der Argumentation können Sie auch mit der Hilfe von Pharmafirmen rechnen.

 

  • Im Idealfall gelingt es Ihnen, die Begründungen so zu standardisieren, dass Sie mit Hilfe Ihrer Praxissoftware bereits bei der Verordnung die standardisierte Begründung praktisch mit Mausklick angeben und am Ende eines Verordnungsjahres eine plausible Dokumentation der rechnerischen Zielverfehlung problemlos ausdrucken können.

 

Achtung: Zielvereinbarungen und Bonus-Malus-Regelung sehen zwar nicht ausdrücklich eine Rechtfertigungsmöglichkeit durch Praxisbesonderheiten vor. Weicht Ihr Tätigkeitsspektrum jedoch so weit von dem durchschnittlichen Spektrum Ihrer Kollegen ab, dass die gesetzlichen oder vertraglichen Pauschalierungen im Einzelfall zu unverhältnismäßigen Ergebnissen führen, dürften Ihre Chancen gut stehen, sich gegen den rechnerisch ermittelten Regress bzw. die Honorarkürzung erfolgreich zur Wehr zu setzen. Da nach der gesetzlichen Konzeption die regionalen Vereinbarungen vorrangig sind, sollten Sie in den kommenden Monaten außerdem aufmerksam verfolgen, was in Ihrem KV-Bezirk zur Umsetzung oder Ablösung des Bundes-Bonus-Malus vereinbart wird!  

 

Quelle: Ausgabe 03 / 2006 | Seite 1 | ID 84403