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05.05.2009 |Aktuelles Fallbeispiel

Funktionelle Dyspepsie: Diagnose, Therapie und Abrechnung

Dyspepsien - im Volksmund auch Reizmagen genannt - gehören zu den Erkrankungen, die den hausärztlichen Alltag mitprägen. Es handelt sich dabei um unterschiedliche, diffuse Beschwerden des Verdauungssystems. Diese können sich zum Beispiel in Form von brennenden, krampfartigen oder dumpfen Schmerzen im Oberbauch, Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl, Blähungen, Unverträglichkeiten bei bestimmten Nahrungsmitteln, Sodbrennen, Aufstoßen, Appetitlosigkeit, Schluckbeschwerden, trockenem Mund oder auch Brennen der Zunge äußern. Sie treten einzeln oder auch in unterschiedlicher Kombination auf, meistens beim oder nach dem Essen.  

 

Oft sind mit diesen Beschwerden auch psychische Probleme wie depressive Verstimmungen, Angst, Gefühle der Überforderung, Atem- und Herzbeschwerden, Schlaflosigkeit oder Unruhe verbunden. Kann eine organische Ursache für den Reizmagen ausgeschlossen werden, wird dieses Krankheitsbild als „funktionelle“ Dyspepsie - im Sinne von „nicht-organisch“ - bezeichnet. Die Beschwerden treten in unterschiedlichen, unregelmäßigen Abständen auf. Meist bestehen sie schon Monate oder Jahre, bis der Betroffene zum Arzt geht.  

 

ICD-10-GM*

Diagnose 

ICD-10 

Dyspepsie 

K30 

Krankheit des Verdauungssystems n.n.b. 

K92.9 

Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Verdauungssystems 

K92.8 

Sonstige somatoforme Störungen 

F45.8 

Somatoforme Störungen n.n.b. 

F45.9 

* Zur Abrechnung ist die Zusatzkennung mit A = Ausschluss, G = Gesichert, V = Verdacht, Z = Zustand nach ... zwingend vorgeschrieben. Lokalisationsangabe ist fakultativ: R = rechts, L = links, B = beidseits. 

Der Fall

Eine 58-jährige, adipöse Patientin (168 cm, 84 kg, BMI: 29,7) stellt sich mit diffusen, teils in den Rücken ziehenden Mittelbauchschmerzen in der Sprechstunde vor. Sie gibt an, die Beschwerden würden wechselnde Intensität haben und auch nur zeitweise auftreten - oft jedoch nach dem Essen. Seit einigen Tagen habe sie vor allem Nachts die Probleme, könne schlecht schlafen, sei erschöpft und unkonzentriert. Dann habe sie ein quälendes Völlegefühl, müsse ständig aufstoßen und der Darm mache deutlich hörbare Geräusche. Manchmal sei ihr dabei auch übel. Der Stuhlgang sei in der Regel normal. Nur bei Vorliegen der Beschwerden sei dieser etwas dünner. Oft habe sie Probleme mit dem Darm, wenn sie unterwegs sei oder auch im Urlaub. Die Probleme kenne sie schon seit Jahren, jetzt habe sie sich aber Gedanken gemacht, ob nicht etwas Ernstes dahinter stecken könnte.  

Untersuchung, Behandlung und Abrechnung

Bei der Untersuchung zeigt sich eine weiche Bauchdecke ohne tastbare Resistenzen, Leber und Milz sind nicht vergrößert und die Nierenlager sind klopfschmerzfrei. Ein Druckschmerz besteht lediglich über dem Mittelbauch, der Oberbauch ist beim Betasten nicht schmerzhaft. Die Appendix wurde vor etwa 22 Jahren entfernt. Bekannt ist bei der Patientin eine Struma nodosa, die mit L-Thyroxin behandelt wird.  

 

Zur differentialdiagnostischen Abklärung wird neben der Untersuchung des Abdomens und des Thorax eine sonografische Untersuchung der Oberbauchorgane, der Nieren, der ableitenden Harnwege und der Ovarien durchgeführt, ebenso eine digitale rektale Untersuchung. Hier zeigt sich eine perianale Dermatitis. Da es sich um eine Mykose handeln könnte, wird zur mikroskopischen Nativdiagnostik und zur mikrobiologischen Untersuchung ein Abstrich entnommen. Die Patientin erhält ein Stuhlröhrchen, um noch eine Stuhldiagnostik auf pathogene Keime und zum Ausschluss einer gastrointestinalen Mykose durchführen zu lassen.  

 

Außerdem hinterfragt der Arzt im Rahmen einer ausführlichen Exploration, ob noch persönliche Probleme bestehen. Es zeigt sich, dass die Patientin beruflich erheblich belastet ist und es auch familiäre Konflikte gibt. Mit der Patientin wird die Verdachtsdiagnose einer funktionellen Dyspepsie besprochen und ein Gesprächstermin zur Laborbesprechung und zur psychosomatischen Gesprächstherapie vereinbart.Ihr wird eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung für zwei Tage ausgestellt. Außerdem erhält sie neben der Medikation noch eine schriftliche Ernährungsempfehlung.  

 

1. Konsultation

EBM 

 

GOÄ 

Ziffern 

Punkte 

Euro 

Legende 

Ziffern 

Punkte 

03111 

900 

31,50 

Versichertenpauschale/Beratung 

- 1) 

- 2) 

Körperliche Untersuchung - Bauch/Thorax 

7 ! 

160 

35100 3) 

430 

15,05 

Psychosomatische Differentialdiagnostik 

806 

250 

33042 

445 

 

Abdomensonografie 

410 ! + 3 x 420! 4) 

200 + 3 x 80 

- 2) 

Digitale rektale Untersuchung 

11 

60 

- 2) 

Abstrich zur mikrobiol. Untersuchung 

298 

40 

32045 

0,25 

Mikroskop. Nativpräparat 

3508 

80 

- 2) 

AU-Bescheinigung 

70 

40 

- 2) 

Individueller Diätplan 

76 

70 

- 2) 

Blutentnahme 

250 

40 

- 5) 

BKS 

3501 

60 

- 5) 

Blutbild 

3550 

60 

- 5) 

C-reaktives Protein 

3524 

100 

- 5) 

 

yGT 

3592.H1 

40 

- 5) 

Alpha-Amylase 

3588.H1 

50 

!Die mit einem Ausrufezeichen gekennzeichneten Leistungen der GOÄ werden mit einem erhöhten Faktor abgerechnet. Begründung: „Untersuchung mehrerer Organsysteme“, „schwierige Untersuchungsbedingungen/Zeitaufwand, „beratungsintensives Krankheitsbild”. 

1)Die hier zu berechnende Beratung nach Nr. 1 ist nicht neben der Nr. 806 berechnungsfähig und entfällt. 

2)Diese Leistungen sind im EBM nicht gesondert berechnungsfähig. Als Bestandteil des Anhang 1 sind sie mit der Berechnung der Versichertenpauschale bereits abgegolten. 

3)Seit dem 1. Januar 2009 sind die Leistungspositionen der psychosomatischen Grundversorgung wieder als Einzelleistungen abzurechnen. Für diese Leistungen besteht im hausärztlichen Bereich ein Zusatzbudget. Pro kurativ-ambulantem Fall werden außerhalb des RLV 3 Euro zur Verfügung gestellt. 

4)Zu den Sonografieleistungen nach den Nrn. 410 und 420 sind jeweils die untersuchten Organe mit anzugeben. 

5)Die Laborleistungen im Rahmen des EBM sind nach der letzten Laborreform zum 1. Oktober 2008 vom niedergelassenen Arzt (mit Ausnahme des Akutlabors) nicht mehr gesondert berechnungsfähig. Die Leistungen werden von der betreffenden Laborgemeinschaft bzw. dem beauftragten Labor direkt mit der KV abgerechnet. Dabei ist jedoch zu beachten, dass die veranlassten Laborleistungen auf das Laborbudget angerechnet werden. Wird dieses überschritten, wird der Überschreitungsbetrag mit dem Laborbonus verrechnet. 

 

Zur zweiten Konsultation sind die Symptome rückläufig. Es findet sich kein pathologischer Befund, auch die Laborparameter liegen im Normbereich. Dennoch ist die Patientin beunruhigt. Sie wirkt angespannt und benötigt zur Bewältigung der Situation Hilfe. Deshalb wird eine psychosomatische Gesprächstherapie begonnen und mehrere Gesprächstermine werden vereinbart. 

 

2. Konsultation

EBM 

 

GOÄ 

Ziffern 

Punkte 

Euro 

Legende 

Ziffern 

Punkte 

- 1) 

Beratung 

- 2) 

- 1) 

Untersuchung Bauchorgane 

160 

03212 3) 

495 

 

Morbiditätszuschlag 

- 4) 

35110 

430 

15,05 

Psychosomatische Gesprächstherapie 

849 

230 

1)Diese Leistungen sind im EBM nicht gesondert berechnungsfähig. Als Bestandteil des Anhang 1 sind sie mit der Berechnung der Versichertenpauschale bereits abgegolten. 

2)Die Berechnung der Nr. 1 GOÄ ist neben der Leistung nach Nr. 849 ausgeschlossen und entfällt. 

3)An diesem Tag findet der zweite Arzt-Patienten-Kontakt statt, sodass die Voraussetzungen zur Berechnung des Morbiditätszuschlages nach Nr. 03212 gegeben sind. (Eine „Dauerbehandlung“ über mehr als ein Jahr mit einer ärztlichen Behandlung in jedem Quartal liegt vor.) 

4)Für den Morbiditätszuschlag des EBM gibt es keine entsprechende Gebührenordnungsposition in der GOÄ. Hier kommen im Verlaufe der Erkrankung die entsprechenden Einzelleistungen zur Abrechnung. Zu denken ist dabei vor allem an die Leistungen nach Nrn. 4 und/oder 15 GOÄ. 

 

Nach Erörterung der Laborwerte und der kompletten Untersuchungsergebnisse werden mit der Patientin nochmals die Zusammenhänge der psychischen und physischen Belastungssituationen und deren Auswirkung auf die Körperfunktionen besprochen. Abschließend wird ein weiterer Gesprächstermin vereinbart. 

 

3. Konsultation, weitere Gesprächstermine

EBM 

 

GOÄ 

Ziffern 

Punkte 

Euro 

Legende 

Ziffern 

Punkte 

- 1) 

Beratung 

- 2) 

- 1) 

Symptombezogene Untersuchung  

5 ! 

80 

35110 

430 

15,05 

Psychosomatische Gesprächstherapie 

849 

230 

!Die mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete Nr. 5 GOÄ wird mit einem erhöhten Faktor abgerechnet. Begründung: „Zeitaufwand bei Untersuchung mehrerer Organe“. 

1)Diese Leistungen sind im EBM nicht gesondert berechnungsfähig. Als Bestandteil des Anhang 1 sind sie mit der Berechnung der Versichertenpauschale bereits abgegolten. 

2)Die Berechnung der Nr. 1 ist neben der Leistung nach Nr. 849 ausgeschlossen und entfällt. 

 

Quelle: Ausgabe 05 / 2009 | Seite 17 | ID 126509