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Aktuelle Fallbeispiele

Hypotonie - mehr als nur eine Befindlichkeitsstörung!

Unter dem Begriff “Hypotonie” versteht man systolische Blutdruckwerte unter 110 mmHg. Zu unterscheiden sind kardial, neurovaskulär oder endokrin bedingte sekundäre Formen der Hypotonie.

Eine Hypotonie kann Ausdruck schwerster, akut lebensbedrohlicher Zustände oder einer harmlosen und für die Lebenserwartung eher günstigen chronischen Erkrankung sein. Der Schweregrad der Symptomatik wird durch die zerebrale Minderdurchblutung bestimmt, die je nach Ausprägung von leichtem Schwindel bis hin zum Kollaps mit Bewußtlosigkeit führen kann.

Der Fall

Eine 52jährige Patientin sucht Sie in der Praxis auf und klagt über Müdigkeit, Abgeschlagenheit und gelegentliches Augenflimmern. Sie berichtet, daß ihre Beschwerden schon seit der Pubertät bestehen, nun aber doch - seit etwa drei Monaten - deutlich schlimmer geworden sind.

Die Patientin ist Kassiererin in einem Warenhaus. Sie sitzt etwa fünf bis sechs Stunden an der Kasse, betreibt keinen Sport und ist mit 85 kg Körpergewicht bei einer Körpergröße von 165 cm deutlich übergewichtig.

Diagnostik

Im Zentrum der Untersuchung steht die Blutdruckmessung, die zunächst - um angeborene oder erworbene Gefäßverschlüsse auszuschließen - an allen vier Extremitäten, gegebenenfalls unter Zuhilfenahme eines Ultraschalldopplers, vorgenommen werden sollte. Zum weiteren Diagnostik-Programm zählt der Schellongtest, die Bestimmung des Blutbildes (Anämie, Exsikkose), des Blutzuckers (Diabetes mellitus), des Kreatinins und der Elektrolyte (Niereninsuffizienz, Elektrolytverluste) sowie verschiedener Hormone wie des Plasmanoradrenalins (Phäochromozytom), des Cortisolspiegels (M. Addison) und der Schilddrüsenwerte (Hypothyreose).

Die häufigste Ursache einer symptomatischen orthostatischen Hypotonie ist die Hypovolämie, zum Beispiel als Folge eines exzessiven Gebrauches von Diuretika. An diese ätiologische Möglichkeit sollte man insbesondere bei übergewichtigen Patienten denken und eine genaue Medikamentenanamnese erheben. Auch eine relative Hypovolämie aufgrund einer Vasodilatator-Therapie mit Nitrat-Präparaten und Kalziumantagonisten oder mit ACE-Hemmern kommt als Ursache der geschilderten Beschwerden in Betracht.

Eine akute oder subakute schwere, krankheitsbedingte Hypovolämie kann eine orthostatische Hypotonie aufgrund einer Verminderung des Herzzeitvolumens auslösen, obwohl die autonomen Reflexe intakt sind (Beispiele: akuter Blutverlust, starkes Erbrechen oder Diarrhö, protrahiertes Schwitzen oder osmotische Diurese wie beim entgleisten Diabetes mellitus). Die Hypokaliämie verhindert die Reaktivität der glatten Muskulatur der Gefäße und kann die Zunahme des peripheren Gefäßwiderstandes im Stehen begrenzen. Ähnlich kann es bei Nebennierenrindeninsuffizienz (Addison‘sche Erkrankung) und ungenügender Salzzufuhr zu einer hypovolämischen orthostatischen Hypotonie kommen.

Es ist auch möglich, daß neurologische Erkrankungen, die das autonome Nervensystem befallen, den vegetativen Reflexbogen beeinflussen und so die normalen adrenergen Reaktionen beim Stehen behindert werden (Beispiele: diabetische oder postinfektiöse Polyneuropathie, Amyloidose, Porphyrie, Tabes dorsalis, Syringomyelie, perniziöse Anämie, alkoholische Neuropathie). Auch bei den verschiedenen Formen der sekundären arteriellen Hypertonie, bei denen der Blutdruck nicht mehr mit den ursprünglichen homöostatischen Mechanismen kontrolliert wird, kann lageabhängig eine Orthostase resultieren (Beispiele: Phäochromozytom, primärer Hyperaldosteronismus). Der Blutdruckabfall im Stehen bei Morbus Parkinson kann durch die Behandlung mit L-Dopa verstärkt werden.

Ein plötzlich beginnender Blutdruckabfall im Stehen sollte an einen Myokardinfarkt oder eine kardiale Arrhythmie denken lassen. Andere kardiale Ursachen des Orthostase-Syndroms sind durch krankhafte Einschränkungen der Steigerung des Herzzeitvolumens bedingt.

Weitere mögliche diagnostische und therapeutische Maßnahmen

Da bei der Hypotonie die zerebrale Symptomatik mit Sehstörungen, Schwindel und Bewußtlosigkeit meist Leitsymptom ist, fällt die Abgrenzung zu neurologischen Erkrankungen schwer. Eine neurologische Untersuchung kann deshalb ebenso notwendig werden wie der Ausschluß eines otogenen Schwindels oder sogar einer psychiatrischen Erkrankung aus dem hysterischen Formenkreis.

Eine reduzierte Barorezeptorempfindlichkeit, verbunden mit abnehmender arterieller Dehnbarkeit, erklärt den häufigen orthostatischen Kollaps bei älteren Menschen.

Auch Medikamente, die die autonomen Reflexe beeinträchtigen, zum Beispiel hohe Dosen von Antihypertensiva (Methyl-Dopa, Clonidin, Reserpin und Ganglien-Blocker), und der Gebrauch vieler Medikamente können häufige Ursachen darstellen. Eine orthostatische Hypotonie ist selten die Folge einer Beta-Blocker-Behandlung, aber Alpha-Blocker - wie Prazosin - können, insbesondere beim Therapiebeginn, dafür verantwortlich sein.

Therapie

Bei der primären Hypotonie oder auch bei autonomen Neuropathien sind eine Reihe symptomatischer Behandlungsformen möglich. Auf der nichtmedikamentösen Seite kommen Kompressionsstrümpfe und/oder körperliche Aktivität in Betracht.

Bei unserer Patientin sind die Möglichkeiten der nichtmedikamentösen Behandlung durch die einseitige berufliche Belastung und das Übergewicht eingeschränkt. Zur Complianceförderung im Rahmen einer Gewichtsreduktion und um der Patientin die weitere Ausübung ihres Berufes zu ermöglichen, ist beispielsweise der Einsatz von Sympathicomimetica als im Sinne der Arzneimittelrichtlinien indiziert und wirtschaftlich anzusehen.

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 06/1996, Seite 9

Quelle: Seite 9 | ID 99543