logo logo
Meine Produkte: Bitte melden Sie sich an, um Ihre Produkte zu sehen. Anmelden
Menu Menu
MyIww MyIww
Jetzt testen

Aktuelle Fallbeispiele

Fibromyalgie in der Allgemeinpraxis - Diagnose, Behandlung und Abrechnung der Leistungen

Mit der kalten Witterung mehren sich in der Hausarztpraxis auch die Beratungsfälle zu Schmerzen am Bewegungsapparat. Besonders betroffen sind die Patienten mit einem Fibromyalgie-Syndrom. Bei ihnen finden sich Schmerzen über den ganzen Körper verteilt, die mehr oder weniger gleichmäßig und nicht genau lokalisierbar sind. Es tut einfach alles „weh“ und die betroffenen Patienten sind auch psychisch stark mitgenommen, denn die chronischen Schmerzzustände nagen an ihrem „Nervenkostüm“.

Gekennzeichnet ist das Fibromyalgie-Syndrom (FMS) durch generalisierte Schmerzen im  Bereich der Muskeln und Sehnen. Knochen und Gelenke sind meist nicht betroffen. Bei älteren Patienten sind solche zusätzlichen Schmerzen durch Polyarthrose, Polyarthritis  oder Osteoporose bedingt und erschweren gleichzeitig die Diagnose des Fibromyalgie-Syndroms. Das Fibromyalgie-Syndrom kommt häufig bei Frauen ab dem 35. Lebensjahr vor, doch können auch Männer davon betroffen sein. Insgesamt geht man von mindestens 2,5 Mio. Erkrankten in der Bundesrepublik aus.

Ursache und Diagnostik

Die Ursache des Fibromyalgie-Syndroms ist noch ungeklärt, wobei stets auf das Zusammenwirken unterschiedlicher Faktoren bei der Entstehung des Krankheitsbildes hingewiesen wird. Vor allem Stress, körperliche Fehlhaltung sowie körperliche und seelische Überlastung stellen solche Faktoren dar. Nach längerer Einwirkung dieser Faktoren treten Schmerzzustände zuerst an einem isolierten Punkt – meist der Wirbelsäule – auf. Dieses lokale Schmerzsyndrom weitet sich langsam fortschreitend im Verlauf von Jahren oder Jahrzehnten aus. Symptome wie Muskelverspannungen, diffuse Muskelschmerzen, chronische Müdigkeit und Abgeschlagenheit sowie Wetterfühligkeit können auf das Fibromyalgiesyndrom hinweisen.

Diagnostisch spezifisch können die druckdolenten sogenannten „Tender-Points“ gewertet werden. Die Tender-Points sind durch das „American College of Rheumatology“ definiert. Sie sind typischerweise am Sehnen-Muskel-Übergang lokalisiert und über den ganzen Körper verteilt. Nach den Kriterien des American College of  Rheumatology müssen mindestens 11 von 18 Tenderpoints eindeutige Druckschmerzhaftigkeit aufweisen, damit die Diagnose eines FMS zu stellen ist.

Treten zu den Schmerzzuständen noch vegetative Symptome wie Mundtrockenheit, hypotone Kreislaufdysregulation, feinschlägiger Tremor, Hyperhidrosis oder respiratorische Arrhythmie auf, so ist vom Vorliegen eines Fibromyalgiesyndroms auszugehen. Laborchemisch kann die Diagnose durch die Bestimmung von Serotonin, Noradrenalin, Substanz P und Hyaluronsäure unterstützt werden.

Differentialdiagnostisch muss neben degenerativen und rein statischen Störungen auch an neoplastische Erkrankungen, Wachstumsstörungen, viszerale Erkrankungen, neurodystrophische WS-Veränderungen, hämatologische Erkrankungen, Osteoporose, Multiple Sklerose, Myopathien und entzündlich-rheumatische Erkrankungen gedacht werden.

Der Fall

Eine 51-jährige Sekretärin, übergewichtig (171cm, 76 kg), die seit Jahren unter rezidivierenden Lumbo-Ischialgien leidet, verspürt seit etwa sechs Monaten eine zunehmende – sich über den ganzen Körper ausbreitende – Schmerzsymptomatik. Morgens zeigt sich bei ihr eine Bewegungseinschränkung der Gelenke (Gelenksteife), die sich nach eigenem Bekunden im Laufe des Tages bessert. Auf Befragen gibt die Patientin an, dass ihre Schlafstörungen zugenommen hätten. Das depressive Stimmungsbild der Patientin hat sich verstärkt. Bei der körperlichen Untersuchung sind die Triggerpunkte (Tender-points) in typischer Weise äußerst druck-schmerzhaft.

Nach Erörterung der Verdachtsdiagnose wird der Patientin zur kurzfristigen Schmerztherapie Paracetamol gegeben und es wird ein Termin für die Laboruntersuchung vereinbart.

Zur speziellen Untersuchung von Serotonin wird Serum zum Speziallabor gegeben.

Die Laboruntersuchung ergibt eine beschleunigte BKS sowie eine leichte Leukozytose.  Die Rheumafaktoren waren erhöht, die Harnsäure und das Kreatinin bewegten sich im Normbereich. Das Serotonin war deutlich erniedrigt.

Die Ergebnisse werden mit der Patientin ausführlich erörtert und ein Therapiekonzept wird erstellt. Neben der rein symptomatischen Schmerztherapie mittels Paracetamol bzw. NSAR ist für Patienten mit einem Fibromyalgie-Syndrom eine Langzeitbehandlung unter Ausnutzung aller Möglichkeiten der physikalischen Therapie angezeigt.

*)   Die Beratung nach Nr. 1 GOÄ und die Untersuchung nach Nr. 5 sind neben den Leistungen nach den Abschnitten C bis O im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig.

**)  Für das Kapitel E – Physikalisch-medizinische Leistungen – besteht ein qualifikationsgebundenes Zusatzbudget für die Arztgruppen Allgemeinmedizin, hausärztliche Internisten, Chirurgen, hausärztliche Kinderärzte, Neurologen, Nervenärzte und Orthopäden. Damit wird die Abrechnung dieser Leistungen auch anderen Vertragsärzten – außer Orthopäden, Chirurgen, Ärzten für Physiotherapie und Ärzten für physikalische und rehabilitative Medizin – zugänglich gemacht.

***) Das qualifikationsgebundene Zusatzbudget kann entsprechend den vertraglichen Bestimmungen nach BMÄ und E-GO (nach Beschluss Nr. 832 der Arbeitsgemeinschaft Ärzte Ersatzkassen) für die Leistungen nach den Nrn. 503, 504, 507, 509, 511, 512 und 524 von Ärzten mit speziellen Zusatzbezeichnungen (physikalische Therapie, Chirotherapie) geltend gemacht werden. Ein bedarfsabhängiges Zusatzbudget für Leistungen des Kapitels E existiert nicht. Damit sind Allgemeinärzte oder hausärztlich tätige Internisten mit den speziellen Zusatzbezeichnungen wie „Physikalische Therapie“ und/oder „Chirotherapie“ berechtigt, die Leistungen nach den Nrn. 503, 504, 507, 509 und 524 zu erbringen, abzurechnen und damit ein qualifikationsbedingtes Zusatzbudget auszulösen.

 

*)    Die Beratung nach Nr. 1 GOÄ ist neben den Leistungen nach den Abschnitten C bis O im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig.

**)   Die therapeutische Lokalanästhesie (TLA) nach Nr. 415 EBM setzt mindestens drei Behandlungssitzungen im Behandlungsfall voraus, so dass diese Leistung frühestens nach drei Behandlungen berechnet werden kann.

***)  Die ausführliche Erörterung nach Nr. 3 GOÄ ist nicht neben Sonderleistungen und nicht neben der Leistung nach Nr. 1 GOÄ berechnungsfähig und kann somit nicht abgerechnet werden.

****) Die Eisbehandlung ist im EBM Bestandteil der Ordinationsgebühr und damit nicht gesondert berechnungsfähig.

 

In erster Linie müssen sich die Betroffenen nicht nur bewegen, sondern vielmehr körperlich trainieren. Dabei ist es Aufgabe des betreuenden Arztes, die körperliche wie auch die kardiovaskuläre Fitness des Patienten gezielt zu steigern. An physikalischen Behandlungsmaßnahmen sind Krankengymnastik, Schlingentischbehandlung, Ergotherapie und Wassergymnastik sinnvoll. Lokale Schmerzpunkte können erfolgreich mit Eisbehandlung und mittels der therapeutischen Lokalanästhesie (TLA) therapiert werden. Alle Formen von Wärme – wie zum Beispiel Heißluft, Mikrowellenbehandlung, Fango oder auch Thermalbäder – lindern nicht nur die Schmerzsymptomatik, sondern dienen auch zur Vorbereitung auf gezielte Krankengymnastik oder das Bewegungstraining.

Patienten mit einem Fibromyalgie-Syndrom sind Langzeit-Patienten und bedürfen der kontinuierlichen Betreuung. Dabei ist zu beachten, dass bisweilen auch psychosomatische bzw. psychotherapeutische Gesprächstherapien notwendig werden, die entsprechend nach den Nrn. 11 und 851 EBM bzw. Nr. 849 GOÄ berechnet werden können.

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 11/2001, Seite 14

Quelle: Seite 14 | ID 100011