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Aktuelle Fallbeispiele

Die „Enuresis nocturna und diurna“ in der Praxis – Diagnose, Therapie und Abrechnung

Blasenkontrollstörungen sind ein häufiges Problem im Kindesalter, wobei dieses Problem einmal für das Kind selbst sowie darüber hinaus für die Familie und das soziale Umfeld eine große Rolle spielt. Eine zusätzliche Belastung ist durch die gesellschaftlichen Normen gegeben, nach denen nur eine problemlose Blasenfunktion als „normal“ angesehen wird. Primärer Ansprechpartner für Kinder mit Enuresis ist einmal der Hausarzt in seiner Eigenschaft als Familienarzt, aber auch der Kinderarzt und der Urologe.

Die Diagnostik bei der Enuresis

Im Vordergrund der Diagnostik und Therapie steht die Abklärung der Ursachen und die Differenzierung zwischen Enuresis und Harninkontinenz. Die Enuresis wird in eine primäre und eine sekundäre Form eingeteilt. Bei der primären Form der Enuresis bestand nie ein trockenes Intervall von mindestens sechs Monaten. Bei der sekundären Enuresis hat ein solches trockenes Intervall über mindestens sechs Monate bestanden.

Die Diagnostik der Enuresis umfasst neben der Anamnese, Exploration und der körperlichen Untersuchung unabdingbar den Urinstatus (bei Verdacht auf Harnwegsinfekt auch Urinbakteriologie), Sonographie, Miktionsprotokoll sowie gegebenenfalls eine fachärztlich-urologische Diagnostik (Uroflowmetrie, Miktions-Cysto-Urographie, Ausscheidungsurographie und bei entsprechender Indikation eine Zystoskopie und intravesicale Druckmessung), gegebenenfalls auch neurologische Diagnostik.

Typisch für eine Enuresis nocturna sind regelmäßiges nächtliches Einnässen, ohne dass das Kind wach wird, normales Miktionsverhalten am Tage, fehlende Harnwegsinfektionen. Die Basisdiagnostik umfasst: Anamnese, Miktionsprotokoll, Harnanalyse, Sonographie und Restharnbestimmung (sonographisch). Bei der Anamneseerhebung sollte neben der Häufigkeit von Harnwegsinfektionen auch an neurologische Störungen – und damit an eine neurogene Blase – gedacht werden.

Der Fall

Die Mutter eines fünfjährigen Jungen stellt diesen wegen unwillkürlicher nächtlicher Urinabgänge in der Praxis vor. Sie gibt an, ihr Sohn sei bisher nachts „trocken“ gewesen und nässe seit etwa vier bis fünf Wochen wieder ein. Als besonderes Vorkommnis wird ein Umzug innerhalb der Stadt mit Wechsel des Kindergartens angegeben. Neben der körperlichen Untersuchung wird eine Urinuntersuchung durchgeführt, da für einen Großteil der harninkontinenten Kinder ein prolongierter Harnwegsinfekt ursächlich sein kann. Dies ist vor dem Hintergrund wichtig, dass bei Kindern das Immunsystem noch nicht ausgereift ist und sich dadurch möglicherweise keine adäquate Leukozyturie oder auch keine entsprechende klinische Symptomatik ausbilden.

Weiterhin wird eine sonographische Untersuchung des Harntraktes nach Blasenentleerung durchgeführt. Bei Restharn ist dessen Menge zu bestimmen. Bestätigt sich eine Restharnbildung gegebenenfalls bei mehreren Untersuchungen oder wird sonographisch eine Erweiterung der oberen Harnwege festgestellt, ist eine urologische Untersuchung zu veranlassen. Hier ergeben sich bei der körperlichen Untersuchung, der Sonographie der ableitenden Harnwege und der Harnuntersuchung keine pathologischen Befunde.

*) Die Organuntersuchung „Harnwege“ nach Nr. 6 GOÄ ist nicht neben der Ganzkörperuntersuchung  nach Nr. 8 berechnungsfähig.

**) Nr. 3 GOÄ ist nicht neben Sonographie und anderen Leistungen abrechenbar. Deshalb kann hier nur die Nr. 1 GOÄ berechnet werden.

 

Die unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten

Therapeutische Möglichkeiten der Enuresis sind vornehmlich die Verhaltenstherapie, andererseits aber auch medikamentöse Therapieformen. Bei der Verhaltenstherapie sind zuerst Maßnahmen zu ergreifen, die es der Familie ermöglichen, mit der Enuresis umzugehen. Wichtig und effizient ist das Miktionstraining. Zur Verhaltenstherapie können auch Alarmsysteme gehören, die aber belastend für das Kind sind und hohe Anforderungen an die Compliance der gesamten Familie stellen. Aus diesem Grund ist hier die Abbruchrate sehr hoch. Die zur Verfügung stehenden medikamentösen Therapien sind weit weniger belastend und darüber hinaus hoch wirksam. Weiterhin ist auch eine psychosomatische Gesprächstherapie – gerade bei der sekundären Form der Enuresis – notwendig und sinnvoll. Im vorliegenden Fall handelt es sich um eine sekundäre Enuresis. Auslöser dieser Störung dürfte der mit dem Umzug verbundene Wechsel des Kindergartens und der diesbezüglichen Bezugspersonen sein. Solche Auslöser lassen oftmals eine gezielte Hilfe in Form einer Gesprächstherapie zu.

Bei einer weiteren Konsultation wird die psychosomatische Differentialdiagnostik durchgeführt und die Mutter über die Untersuchungsergebnisse sowie die therapeutischen Möglichkeiten aufgeklärt. Im Vordergrund steht zunächst, dass die Eltern die Störung akzeptieren und Verständnis für die Ursache entwickeln. Sie sollen auf eine regelmäßige Flüssigkeitszufuhr im Tagesverlauf achten. Für den Jungen wird ein Miktionstraining in der Form entwickelt, dass er angehalten wird, tagsüber alle drei Stunden zur Toilette zu gehen. Dieses wird durch einen Wecker unterstützt. Bei der Miktion soll er sitzen, um eine entspannte Blasenentleerung zu ermöglichen. Weiterhin werden regelmäßige psychosomatische Gespräche vereinbart.

*) Die Beratung nach Nr. 1 GOÄ ist nicht neben der Nr. 806 GOÄ berechnungsfähig.

 

*) Die Beratung nach Nr. 1 GOÄ ist nicht neben der Nr. 849 GOÄ berechnungsfähig.

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 03/2002, Seite 18

Quelle: Ausgabe 03 / 2002 | Seite 18 | ID 100042