08.05.2025 · Fachbeitrag · Kieferorthopädie

KFO-Behandlung mit Alignern kann in extremen Ausnahmefällen „Kassenleistung“ sein

von RA, FA MedizinR Dr. med. dent. Wieland Schinnenburg, Hamburg, rechtsanwalt-schinnenburg.de

| Grundsätzlich sind kieferorthopädische Behandlungen mit Alignern nicht im Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten, da es sich um eine „neue“, bisher nicht empfohlene Behandlungsmethode im Sinne von § 135 Abs. 1 Satz 1 1 Nr. SGB V handelt und der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) insofern die erforderliche Anerkennung nicht ausgesprochen hat. Das Landessozialgericht (LSG) Bayern hat eine Krankenkasse jetzt in einem besonderen Fall dennoch zur Leistung verpflichtet (Urteil vom 25.06.2024, Az. L 5 KR 364/22). Es ging dabei um ein Kind mit schwerster Behinderung. |

Der Fall

Ein 2009 geborenes Kind wies einen sehr erheblichen kieferorthopädischen Behandlungsbedarf auf. Der Medizinische Dienst bestätigte folgende KIG-Einstufungen: A5, S 4, E5 und D5. Es bestand also kein Zweifel, dass eine kieferorthopädische Behandlung zulasten der Krankenkasse erforderlich war. Diese bewilligte auch einen entsprechenden KFO-Behandlungsplan, der eine konventionelle kieferorthopädische Behandlung und Kosten von 3.919,60 Euro vorsah. Dann wurde jedoch eine Behandlung mit Alignern mit Kosten von 6.591,14 Euro beantragt. Dabei wurde darauf hingewiesen, dass die Behandlung nicht aus ästhetischen (keine optisch störenden Multibänder), sondern aus medizinischen Gründen mittels Alignern erfolgen solle. Die Patientin sei nämlich schwerstbehindert (Pflegegrad 5, Grad der Behinderung von 100) und es gebe keine Möglichkeit, sie mit einer konventionellen kieferorthopädischen Behandlung angemessen zu versorgen. Sie leidet unter dem sehr seltenen sog. Phelan-McDermid-Syndrom und kann weder verbal kommunizieren noch stehen oder gehen und ohne Hilfsmittel nicht selbstständig sitzen.

Die Krankenkasse wies eine Kostenübernahme für die Aligner-Behandlung per Bescheid zurück, dies bestätigte sie im Widerspruchsbescheid. Das Sozialgericht München (SG) verpflichtete die Krankenkasse zur Kostenübernahme, hiergegen wandte sich die Krankenkasse mit der Berufung. Das LSG wies die Berufung zurück, es hielt die Krankenkasse für verpflichtet, die Kosten der Aligner-Behandlung zu übernehmen.