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·Fachbeitrag ·Zahnarztrecht

Urteile aus dem Bereich der Funktionsanalyse mit den Konsequenzen für die Praxis

| Im Rahmen der Gesamtplanung für Zahnersatz und Suprakonstruktionen muss eine ausführliche Befundung stattfinden. Besteht eine Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD), so ist im Vorfeld der rekonstruktiven Phase eine entsprechende Therapie einzuleiten. In diesem Beitrag stellen wir markante Urteile aus diesem Bereich mit den Konsequenzen für die Praxis vor. |

 

  • Urteil 1: Patient mit CMD

Eine 46-jährige Patientin begab sich aufgrund einer fortgeschrittenen Abrasion ihrer Zähne in zahnärztliche Behandlung. Die Ursache ihrer Probleme sah die Patientin in einer KFO-Behandlung, bei der ein skelettal vorgegebener circulärer Kreuzbiss in eine Regelverzahnung überführt worden sei. Über einige Jahre hinweg suchte sie unterschiedliche Zahnärzte auf, die mithilfe von Schienentherapien und Einschleifmaßnahmen versuchten, sie beschwerdefrei zu stellen. Nach erneutem Praxiswechsel und Schilderung der zunehmenden Beschwerden wurde der Patientin von einem Zahnarzt ein Aufbisskonzept empfohlen, das sie akzeptierte.

 

Diese Therapie umfasste im Unterkiefer individuell angepasste Langzeitprovisorien aus Keramik, wodurch eine Erhöhung der Vertikalrelation erreicht werden sollte. Anschließend sollten Einschleifmaßnahmen eine funktionierende Bisslage bewirken. Im Rahmen der ersten Behandlung wurde ein Funktionsstatus erhoben, aus dem jedoch nicht das exakte Datum hervorging. Diagnose: „Abrasionsgebiss ohne sichere Zentrik mit extremer Lateralbewegung nach links.“ Dokumentiert wurde, das die Positionierung in die individuelle Zentrik möglich war, in zentrischer Lage rechts kein Kontakt, links ein Kreuzbiss und sagittal ein Kopfbiss bestand. In gleicher Sitzung wurden alte Kronen heruntergenommen, die Zähne nachpräpariert und Provisorien eingegliedert.

 

Erste Instanz 

Nach mehrfachen Einschleifmaßnahmen und beinahe perfekter Okklusion verlangte die Patientin ihre Behandlungsunterlagen und wechselte in den folgenden drei Jahren mehrfach den Behandler. Als der Erstbehandler offene Posten der Patientin vor Gericht geltend machte, stellte das zuständige Landgericht (LG) Ulm mit Urteil vom 30. April 2008 (Az. 6 O 213/05) einen Behandlungsfehler fest, sodass die Honorarforderung des Erstbehandlers nur teilweise Anerkennung fand. Der Patientin wurde ein Schmerzensgeld in Höhe von 9.000 Euro zugesprochen.

 

Nach Aussage des Sachverständigen war es behandlungsfehlerhaft, die Therapie ohne umfassende Abklärung des Funktionsstatus zu beginnen, der zudem nicht vollständig erhoben wurde. Es fehlten Befunde zur Dynamik der Mundöffnung und zu Knackgeräuschen der Kiefergelenke, eine Befragung zur früheren kieferorthopädischen Behandlung im Rahmen der Anamnese erfolgte nicht. Die fehlenden Angaben hätten Anlass zu weiterer instrumenteller Diagnostik und der Fertigung aktueller Röntgenaufnahmen gegeben - so der Sachverständige. Mangels Dokumentation ging das LG davon aus, dass keine vertretbare Planung des Diagnoseverfahrens und Behandlungskonzepts erfolgt sei. Zudem wurde festgestellt, dass vor Präparation der Zähne eine Schienentherapie hätte erfolgen müssen, um die korrekte Beziehung von Ober- und Unterkiefer zu ermitteln. Ohne Planung und Schienentherapie war die Präparation der Zähne behandlungsfehlerhaft.

 

Zweite Instanz 

Nachdem die Patientin Berufung eingelegt hatte, urteilte das Oberlandesgericht (OLG) Stuttgart am 10. Februar 2009 (Az. 1 U 52/08), dass dem klagenden Zahnarzt kein Honoraranspruch zustehe, da die Behandlung wegen der festgestellten Behandlungsfehler insgesamt wertlos und nicht einmal in Teilen für einen Nachbehandler verwertbar sei. Der Patientin wurde jedoch kein Anspruch auf die Nachbehandlungskosten zugesprochen.

 

 

  • Urteil 2: Patient mit CMD

Ein Patient suchte einen Zahnarzt auf, um eine prothetische Versorgung durchführen zu lassen. Nach Eingliederung des Zahnersatzes und Rechnungslegung erfolgte keine Zahlung, sodass der Zahnarzt Klage erhob. Der Patient erhob Widerklage und forderte aufgrund eines vermeintlichen Behandlungsfehlers die Zahlung von Schadenersatz.

 

Erste Instanz 

Das zuständige LG Hamm entschied in erster Instanz zugunsten des Beklagten, die Klage des Zahnarztes wurde abgewiesen. Aufgrund eines Sachverständigen-Gutachtens wurde ein grober Behandlungsfehler festgestellt und der Zahnarzt zur Zahlung von 7.000 Euro Schmerzensgeld verurteilt, wogegen er Berufung einlegte.

 

Zweite Instanz 

Das OLG Hamm stellte mit Urteil vom 4. Juli 2014 (Az. 26 U 131/13, Abruf-Nr. 142650 unter zwd.iww.de) fest, dass ein grober Behandlungsfehler vorliegt, wenn bei Bestehen einer objektiven CMD keine funktionelle Therapie erfolgt und die endgültige prothetische Versorgung ohne abzuwarten durchgeführt wird. Die Berufung des Zahnarztes (Kläger) wurde als unbegründet abgelehnt. Das Gericht war zur Überzeugung gelangt, dass die CMD bereits vor der Behandlung vorgelegen habe. Dies folge zunächst aus der Dokumentation des Zahnarztes, in der er das Vorliegen von „dysfunktionellen Kaugewohnheiten“ beschrieben hatte.

 

Die Behauptung des Zahnarztes, dass er lediglich einen Bruxismus festgestellt habe, konnte - so das Gericht - nicht überzeugen, weil ein entsprechender Funktionsstatus fehlte. Ebenso reiche die Erklärung, das Dokumentationsprogramm habe die betreffende Angabe so vorgesehen, nicht aus. In diesem Falle hätte der Zahnarzt notfalls handschriftlich die exakte Diagnose eintragen müssen. Auch die Tatsache, dass der Patient bis zur Eingliederung des Zahnersatzes keine Beschwerden hatte, entlaste den Zahnarzt nicht.

 

Der medizinische Sachverständige habe überzeugend dargelegt, dass eine CMD auch ohne subjektive Beschwerden objektiv vorliegen könne. Aufgrund des objektiven Vorliegens einer CMD hätte der Zahnarzt vor Eingliederung des Zahnersatzes eine mehrmonatige funktionelle Therapie zur Behebung der CMD durchführen müssen, um den Erfolg der späteren Behandlung nicht zu gefährden. Das Unterlassen dieser erforderlichen Therapie stelle einen aus medizinischer Sicht elementaren Fehler dar, der aus zahnärztlicher Sicht nicht mehr verständlich sei. Damit liege ein grober Behandlungsfehler vor - sodass der Widerklage des Patienten zu Recht stattgegeben wurde.

 

 

  • Urteil 3: Patientin ohne CMD

Eine Patientin wurde mit einer teleskopierenden Arbeit im Unterkiefer versorgt. Aufgrund der Funktionsuntüchtigkeit und der dadurch bedingten Störung des craniomandibulären Systems erhob die Patientin Klage vor dem LG Köln. Sie forderte eine gerichtliche Feststellung der Ersatzpflicht für künftige Schäden, die Erstattung vorgerichtlicher Anwaltskosten sowie Schmerzensgeld in Höhe von mindestens 5.000 Euro.

 

Erste Instanz

Das Amtsgericht Köln lehnte mit Urteil vom 14. Dezember 2010 (Az. 3 O 331/(09) die geltend gemachten Ansprüche ab. Die Begründung: Funktionsanalytische Untersuchungen seien vor der Behandlung nur bei einer bestehenden Dysfunktion erforderlich. Die Patientin führe ihre Nacken- und Schulterbeschwerden aber gerade auf die Behandlung zurück. Die Beschwerden seien damit erst nachträglich entstanden.

 

Zweite Instanz

Daraufhin ging die Patientin in Berufung. Das OLG Köln entschied am 6. Juni 2011 (Az. 5 U 10/11), dass kein Behandlungsfehler feststellbar sei. In einem ähnlichen Fall wurde vor dem OLG Düsseldorf am 20. Dezember 2001 (Az. 8 U 147/00) entschieden, „dass vor einer prothetischen Behandlung eine funktionsanalytische Diagnostik nur erforderlich sei, wenn röntgenologische oder klinische Befunde Anlass zu der Annahme geben, dass eine Dysfunktion der Kiefergelenke vorliegt, die entweder schon wegen des Ausmaßes einer krankhaften Veränderung des Gelenks oder aber aufgrund einer bei dem Patienten bestehenden Beschwerdesymptomatik behandlungsbedürftig ist.“ Die Behandlungsunterlagen zeigten, dass Maßnahmen zur Bissregistrierung vorgenommen wurden. Anhaltspunkte, dass diese Maßnahmen nicht ausreichend gewesen sein sollen, waren weder ersichtlich noch von ihr vorgetragen.

 

Das Patientenrechtegesetz und Leitlinien

Nach § 630a Abs. 2 BGB hat die Behandlung nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist. Der fachliche Standard im Bereich der Funktionsdiagnostik und -therapie ist zum Beispiel den Leitlinien der DGZMK (Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde) und der DGFDT (Deutsche Gesellschaft für Funktionsanalyse und Therapie) sowie weiterer Fachgesellschaften zu entnehmen. Auch wenn Leitlinien nicht rechtlich bindend sind, bilden sie dennoch eine wichtige Grundlage von Gutachten im Haftungsprozess.

Die Dokumentation

§ 630f BGB verpflichtet den Zahnarzt mitunter, in der Patientenakte alle aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, und zwar insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Abweichungen hiervon sollten daher grundsätzlich in den Behandlungsunterlagen dokumentiert werden. Eine Risikoaufklärung im Bereich der Kaumuskulatur und des Gelenkapparats enthält auch Hinweise zu möglichen Beeinträchtigungen bzw. Beschwerden. Besteht die Diagnose „CMD“, sollte diese auf dem privaten Therapieplan abgebildet werden, um die Notwendigkeit der GOZ-Nrn. 8000 ff. zu verdeutlichen.

Die Vorgehensweise bei GKV-Patienten

Funktionsdiagnostische und -therapeutische Leistungen sind nicht Inhalt der GKV. Nach § 630c Abs. 2 BGB ist der Zahnarzt jedoch verpflichtet, dem Patienten in verständlicher Weise zu Beginn der Behandlung und - soweit erforderlich - in deren Verlauf sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern, insbesondere die Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die zu ergreifenden Maßnahmen. Hierfür sollte der Patient neben der mündlichen Aufklärung vor Behandlungsbeginn ein Schriftstück unterzeichnen, dass diese Therapie im Sinne von § 1 Abs. 2 GOZ medizinisch notwendig ist und nur als Privatleistung erbracht werden kann.

Ablehnung einer medizinisch notwendigen Funktionstherapie

Lehnt der Patient eine notwendige Funktionstherapie ab, sollte der Patient nach Aufklärung ein Dokument unterzeichnen, das den Sachverhalt und den Verzicht - abweichender Standard von § 630a Abs. 2 BGB - beinhaltet, um gegebenenfalls die Erfüllung der Aufklärungspflicht darlegen zu können.

 

FAZIT | Die Entscheidung des OLG Köln zeigt, dass funktionsanalytische Untersuchungen im Rahmen einer prothetischen Versorgung nicht erforderlich sind, sofern bei dem Patienten eine craniomandibuläre Dysfunktion weder bekannt noch erkennbar ist. Liegt jedoch eine CMD-Erkrankung vor, so muss vor der endgültigen prothetischen Versorgung eine entsprechende Funktionstherapie erfolgen.

 

Quelle: Ausgabe 06 / 2015 | Seite 21 | ID 43434510