logo logo
Meine Produkte: Bitte melden Sie sich an, um Ihre Produkte zu sehen. Anmelden
Menu Menu
MyIww MyIww
Jetzt testen

·Fachbeitrag ·Wirtschaftlichkeitsprüfung

Widerspruchsbegründung bei Zahnärzten: Wie können Sie auf den Prüfbescheid reagieren?

von Rechtsanwältin Janine Schmitt, Nürnberg, www.roedl.de

| Viele Zahnärzte sind von einer Wirtschaftlichkeitsprüfung betroffen - regelmäßig wird Honorar auf Basis des Wirtschaftlichkeitsgebots zurückgefordert. In diesem Beitrag werden zunächst die wichtigsten Grundlagen der Wirtschaftlichkeitsprüfung aufgezeigt, anschließend folgen Hinweise zur Widerspruchsbegründung gegen einen Prüfbescheid. |

Gesetzliche Grundlagen, Vereinbarungen, Richtlinien

Gesetzliche Grundlage der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist § 106 SGB V, der über die Vorschrift des § 72 Abs. 2 SGB V auch entsprechend für Zahnärzte gilt. Zudem gelten die jeweiligen Prüfvereinbarungen der einzelnen Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZV). Die Prüfvereinbarungen enthalten konkretisierende Vorschriften - beispielsweise zu Antragstellung, Fristen, Prüfungsgremien - und legen insbesondere Anforderungen und Einzelheiten zu den einzelnen Prüfmethoden fest. Die Prüfvereinbarung gilt dann, wenn sie besondere bzw. von den Regelungen des SGB V abweichende Vorschriften enthält. Weiter beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Richtlinien zur zahnärztlichen Behandlung. Diese konkretisieren das Wirtschaftlichkeitsgebot und sind für den Zahnarzt bindend. Der G-BA gibt hier Anforderungen vor, zum Beispiel zum Umfang und zum Nachweis der zahnärztlichen Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen („Individualprophylaxe-Richtlinie“).

Die Prüfgremien

Bei der KZV wird eine Prüfstelle eingerichtet - hier gibt es den Prüfungs- und den Beschwerdeausschuss. Der Prüfungsausschuss erlässt im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung den Prüfbescheid. Wird Widerspruch eingelegt, so entscheidet hierüber der Beschwerdeausschuss. Bei der Durchführung eines Prüfverfahrens können mehrere Parteien beteiligt sein, zum Beispiel neben dem Zahnarzt auch Krankenkassen und/oder deren Landesverbände.

Die Prüfmethoden

Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung stehen im Wesentlichen die folgenden Prüfmethoden zur Verfügung: Zufälligkeitsprüfung (= Stichprobenprüfung), Einzelfallprüfung und statistische Vergleichsprüfung. Welche Prüfmethode im jeweiligen Fall angewendet werden darf, legen in erster Linie die Prüfvereinbarungen fest. Sinn und Zweck der Zufälligkeitsprüfung ist es, Unwirtschaftlichkeit aufzudecken. Deshalb wird diese Art der Prüfung stichprobenartig trotz unauffälliger Fallwerte durchgeführt. Bei der Einzelfallprüfung wird der einzelne Behandlungsfall überprüft. Diese Prüfmethode verursacht einen relativ hohen Aufwand für die Prüfgremien. In einer Vielzahl von Fällen ziehen die Prüfgremien Statistiken heran, vergleichen die durchschnittlichen Fallkosten der zu überprüfenden Praxis mit anderen Zahnarztpraxen und wenden somit die statistische Vergleichsprüfung an. Bei Überschreitung der Durchschnittswerte stellen die Prüfgremien dabei eine gewisse Auffälligkeit fest, die eine unwirtschaftliche Behandlungsweise der Zahnarztpraxis begründen kann.

 

PRAXISHINWEIS | Um den Prüfbescheid im Hinblick darauf zu überprüfen, ob die richtige Prüfmethode gewählt wurde, ist zwingend ein Blick in die Prüfvereinbarung der zuständigen KZV zu werfen. Verstöße gegen die Wahl der richtigen Methode können im Wege der Widerspruchsbegründung vorgebracht werden.

 

Die Übersicht enthält eine Liste mit häufig prüfungsrelevanten BEMA-Ziffern.

 

  • Häufig geprüfte BEMA-Ziffern im Überblick

BEMA-Nr. 10 (Behandlung überempfindlicher Zähne)

  • Häufiger Vorwurf: fehlende medizinische Indikation
  • Mögliche Einwendungen: Erbringung der Leistung im Anschluss an zahnärztliche Maßnahmen, die erst zur Hypersensibilität geführt haben

 

BEMA-Nr. 13 (Füllungen)

  • Häufiger Vorwurf: Überschreitung der Vergleichswerte; Verstoß gegen Abrechnungsbestimmungen
  • Mögliche Einwendungen: Darlegung der konservierenden Behandlung, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen; ausgleichende Einsparungen bei Überkronungen

 

BEMA-Nrn. 38 und 46 (Nachbehandlung nach chirurgischen Eingriffen)

  • Häufiger Vorwurf: Abrechnungsfehler
  • Mögliche Einwendungen: Konkrete Darlegung der vorausgegangenen chirurgischen Eingriffe; Abgrenzung zur postoperativen Kontrolle

 

BEMA-Nrn. 43 und 44 (Entfernen von ein- und mehrwurzeligen Zähnen)

  • Häufiger Vorwurf: zu häufige Extraktion (in Bezug auf Pulpa- und Wurzelkanalbehandlungen)
  • Mögliche Einwendungen: Zuweisung durch Kieferorthopäden; ausführliche Darlegung, dass eine Zahnerhaltung nicht mehr möglich war
 

Die Widerspruchsbegründung

Der Zahnarzt steht der Wirtschaftlichkeitsprüfung keinesfalls machtlos gegenüber: Innerhalb einer Frist von vier Wochen kann dieser Widerspruch einlegen. Hat eine Einzelfallprüfung stattgefunden, muss der Zahnarzt die Besonderheiten des konkreten Behandlungsfalles detailliert darstellen. Dies ist zwar recht aufwendig, gibt dem Betroffenen aber häufig gute Rechtfertigungs- und Begründungsmöglichkeiten. Die Überschreitung von Vergleichswerten kann in der Begründung des Widerspruchs häufig anhand von Praxisbesonderheiten gerechtfertigt werden. Auch finden sich in den Bescheiden oft Angriffspunkte auf verfahrensrechtlicher Ebene. Es folgt hierzu auszugsweise ein Überblick.

 

Praxisbesonderheiten

Praxisbesonderheiten sind insbesondere solche Umstände, die aus der Patientenstruktur herrühren. Hier spielt die Morbiditätsstruktur sowie vor allem die altersbezogene Zusammensetzung der Patienten eine Rolle. Eine Praxis, die besonders viele ältere Patienten oder zum Beispiel viele Kinder als Patienten hat, kann hierüber oftmals einen erhöhten Behandlungsaufwand begründen. Besonders wichtig ist es, den Zusammenhang zwischen der Überschreitung bezüglich der einschlägigen BEMA-Nummern und den Praxisbesonderheiten substantiiert darzulegen. Der Anschein der Unwirtschaftlichkeit kann dadurch entkräftet werden, dass in der Zahnarztpraxis besondere Umstände vorliegen, die für die zum Vergleich herangezogenen Zahnärzte untypisch sind. Zudem kann es auch von Bedeutung sein, wenn eine Zahnarztpraxis einen hohen Anteil an Überweisungsfällen verzeichnet oder auf ganz spezielle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden schwerpunktmäßig ausgerichtet ist.

 

Auch die „Anfängerpraxis” kann eine Praxisbesonderheit darstellen und in der Anfangsphase der vertragszahnärztlichen Tätigkeit während einiger Quartale bei der Wirtschaftlichkeit berücksichtigt werden. Unter „einigen Quartalen“ sind die ersten vier Quartale zu verstehen, in denen der junge Zahnarzt als Anfänger tätig wird (Bundessozialgericht, 28. April 2004, B 6 KA 24/03).

 

Auch eine Kostenersparnis bei einer BEMA-Ziffer kann die Überschreitung bei einer anderen Ziffer rechtfertigen - allerdings nur unter der Voraussetzung, dass Überschreitung und Einsparung in einem Zusammenhang zueinander stehen („Kompensatorische Einsparungen“). Keine Praxisbesonderheiten sind Besonderheiten, die sich nur auf den Zahnarzt und die Ausstattung der Praxis beziehen. Dennoch empfiehlt es sich, in der Widerspruchsbegründung regelmäßig alle Besonderheiten anzuführen, weil die Gesamtschau aller Faktoren im Ergebnis die relevanten Besonderheiten zusätzlich verstärken kann.

 

Fehlerhafte Prüfbescheide

Häufig sind die Bescheide der Prüfstellen und die Honorarberichtigungen nur unzureichend begründet. Das Begründungserfordernis orientiert sich an der gesetzlichen Vorgabe des § 34 I SGB X, das heißt: Die maßgeblichen Gesichtspunkte, von denen bei der Entscheidung ausgegangen wurde, müssen auch offengelegt werden, damit der Betroffene diese beurteilen, nachvollziehen und überprüfen kann. Soweit die Prüfgremien ihren Entscheidungen beispielsweise Schätzungen zugrunde legen, müssen auch die Schätzungsgrundlagen angegeben werden. Diese fehlen oft oder werden nur unzureichend angegeben. Weiterhin muss der konkrete Fall entschieden werden. Gibt es nur eine Aneinanderreihung von Textbausteinen, ist dies für eine individuelle Fallbeurteilung zu wenig. Dann liegt eine Pauschalentscheidung nahe, die angreifbar ist. Weiterhin ist zu beachten, dass die Wirtschaftlichkeit für jedes Quartal gesondert zu überprüfen ist. Sollten hier Fehler gemacht werden und weitere Quartale pauschal mit einbezogen werden, ohne dass diese konkret überprüft wurden, kann auch dies in der Widerspruchsbegründung geltend gemacht werden.

 

FAZIT | Soweit in der überprüften Zahnarztpraxis Praxisbesonderheiten - bzw. im Falle der Einzelfallprüfung Besonderheiten im konkreten Fall - vorliegen, kann es je nach Einzelfall und Höhe der Regressforderung sinnvoll sein, den Widerspruch ausführlich zu begründen und die Vergütungsberichtigung anzugreifen. Hiermit erreicht man zumindest die nochmalige Überprüfung des Regressbescheides und oftmals eine - anteilige - Kürzung der Rückforderung.

 
Quelle: Ausgabe 03 / 2014 | Seite 14 | ID 42542179