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Streitpunkt Honorarverteilung

Die neuen Grundsätze der Rechtsprechung zur Honorarverteilung

von Rechtsanwälten Hans Peter Ries und Dr. Karl-Heinz Schnieder, Fachanwalt für Sozialrecht, Münster

Der Regierungswechsel Rot-Grün hatteunmittelbare Auswirkungen auf das vertragszahnärztlicheVergütungssystem. Mit dem 1. Januar 1999 wurden nahezu alleLeistungsbereiche der Zahnheilkunde der globalen Budgetierungunterworfen. Der Gesetzgeber gab den KZV´en und Krankenkassenauf, sich bis zum 31. März 1999 über die Höhe derGesamtvergütung verbindlich zu einigen. Anderenfalls setze dasLandesschiedsamt die Gesamtvergütung bis zum 30. Juni 1999 fest.Den KZV´en wurde aufgegeben, die neuenVergütungsgrundsätze kurzfristig in die regionalenHonorarverteilungsmaßstäbe (HVM) einzuarbeiten. DieseUmsetzung ist ganz unterschiedlich erfolgt. Damit Sie IhrenHVM-Bescheid auf seine Rechtmäßigkeit überprüfenkönnen, haben wir die wichtigsten HVM für Siezusammengestellt.

I. Gleichmäßige Honorarverteilung

Nach den neuen Gesetzesbestimmungen haben dieKZV´en durch entsprechende HVM-Vergütungsregelungen, eineauf das Jahr verteilte, gleichmäßige Honorarverteilung zugewährleisten. Grund hierfür ist, daß in einigenKZV´en im 4. Quartal letzten Jahres teilweise keineHonorarvergütung und keine Zahlung der Abschläge erfolgte.Die zur Verfügung stehende Honorarmenge wurde durch einenentsprechenden Verteilungspunktwert vorher zur Auszahlung gebracht.Diese Vergütungspraxis führte bei vielen Praxen zuerheblichen Liquiditätsengpässen.

II. Die regionalen Honorarverteilungsmaßstäbe

Zwischenzeitlich sind in den meisten der 22KZV-Bereichen neue HVM´s von den Vertreterversammlungenverabschiedet worden. Da die HVM-Gestaltung eine Angelegenheit derregionalen KZV ist, insofern bundesweit geltende Vorgaben fehlen,zeichnet sich ein buntes Bild anzuwendenderHonorarverteilungsgrundsätze ab.

Die HVM-Palette reicht z. B. vonpraxisindividuellen Budgets, mit und ohne Anknüpfung an vergangeneZeiträume; nach Facharztgruppen differenziert festgelegtenFallpauschalen, mit und ohne Anknüpfung an abgerechnete Fallzahlenbis hin zu floatend, degressiven bzw. kombiniert mitpraxisindividuellen richtgrößen- bzw. umsatzorientiertenEinzelleistungsvergütungen.

Im Bereich der Zahnersatzleistungen sind teilweisePauschalbudgets, orientiert an Fachgruppendurchschnitten vergangenerQuartale installiert worden. Dabei wurde die gesetzlich vorgeschriebenefünfprozentige Globalbudgets-Absenkung bereits berücksichtigt.

In vielen KZV-Bereichen haben die neuenHVM´s zum Teil heftige Reaktionen betroffener Zahnärzteausgelöst. Im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgungwerden Umsatzrückgänge bis zu 50 Prozent befürchtet.Einige Zahnärzte sehen ihre berufliche Existenz akut bedroht.

III. Die Rechtsprechung der Sozialgerichte

Die Rechtsprechung der obersten Sozialgerichte hatsich in den letzten Jahren immer wieder mitHonorarverteilungsregelungen der Vertragsärzte und -zahnärzteauseinandergesetzt, so daß wir Ihnen nachfolgend die wichtigstenRechtsgrundsätze vorstellen möchten. BesondereBerücksichtigung wird dabei ein aktuelles Urteil desBundessozialgerichts (BSG) vom 21. Oktober 1998 finden, das erst indiesen Tagen den Beteiligten bekanntgemacht worden ist. Das BSGbefaßt sich darin intensiv mit denRechtmäßigkeitserfordernissen einer Honorarverteilung aufBasis individuell festgelegter Honorarobergrenzen. Die exemplarischvorgestellten Grundsätze sollen es Ihnen ermöglichen,eventuell gemeinsam mit Ihrem Rechtsberater, zu prüfen, ob IhrHVM-Bescheid den Rechtmäßigkeitserfordernissen genügtund ob eine entsprechende Rechtsverfolgung erfolgversprechend erscheint.

1. Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit

Aus dem Grundgesetz (GG) läßt sich derim HVM zu beachtende Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeitableiten (Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG). Nach derBSG-Rechtsprechung ist der vorbezeichnete Grundsatz verletzt,„wenn vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütungabgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten bzw.Arztgruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewichtbestehen, daß eine ungleiche Behandlung gerechtfertigt ist. DasGleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG enthält jedoch nichtnur das Verbot sachwidriger Differenzierungen, sondern ebenso das Gebotsachgerechter Differenzierungen“ (vgl. BSG, Urteil vom 21.10.1998, Az: B 6 KA 67/97 R). Danach sind gleichartigeZahnarztpraxen gleich zu honorieren, unterschiedliche Zahnarztpraxensind unterschiedlich zu honorieren.

2. Honorarbegrenzung und übermäßige Ausdehnung

Sofern eine Verknüpfung der Honorarbegrenzungmit einer Regelung zur Verhinderung einer übermäßigenAusdehnung erfolgt, darf eine Anknüpfung lediglich an einzurückliegendes Quartal erfolgen, dessen Abrechnung der Zahnarztzu Beginn des betroffenen Quartals in Händen hat (vgl. BSG, Urteilvom  26.1.1994, SozR 3-2200, § 368 f Nr. 3).

3. Spielräume durch Anfangs- und Erprobungsregelungen

Das BSG gesteht den KZV´en im Rahmen derHVM-Neugestaltung einen „Ermittlungs-, Erprobungs-, Umsetzungs-und Entscheidungszeitraum“ zu, der auch „krasseSchieflagen” für eine „vorübergehende Zeit”erlaubt. Aber Regelungen, deren „Richtung oder Struktur vonvornherein nicht stimmt”, können nicht akzeptiert werden(vgl. BSG, Urteil vom 13.11.96, Soz.R 3-2500, § 85 Nr. 16).

4. Fachgruppen- oder leistungsbezogene Honorartöpfe

Die Bildung fachgruppen- bzw. leistungsbezogenerHonorartöpfe ist grundsätzlich zulässig. Bei denleistungsbezogenen Teilbudgets sind die Unterschiede zu beachten, diesich daraus ergeben, daß einige Vertragsärzteausschließlich Auftragsleistungen erbringen, während andereVertragsärzte ihren Leistungsumfang im wesentlichen selbstbestimmen (vgl. BSG, Urteil vom 29.9.1993, Az: 6 RKa 65/91).

5. Budgets mit garantierten und schwankenden Punktwerten

Die Bildung von Praxisbudgets, mit festenPunktwerten bis zu einer individuellen Bemessungsgrundlage undschwankenden Punktwerten oberhalb der Bemessungsgrundlage, istgrundsätzlich zulässig.

Das Fehlen einer Regelung, die es Praxen mitunterdurchschnittlicher Scheinzahl ermöglicht, ihren Umsatzzumindest bis zum Fachgruppendurchschnitt steigern zu können,stellt einen Verstoß gegen den Grundsatz derHonorarverteilungsgerechtigkeit dar (vgl. BSG, Urteil vom 21.10.1998, Az: B 6 RKa 65/97 R).

6. Allgemeine Rechtmäßigkeitserfordernisse

Aus den vorgestellten, von der Rechtsprechungentwickelten Rechtsgrundsätzen und aus dem Verbot zur sachwidrigenDifferenzierung bzw. dem Gebot zur sachgemäßenDifferenzierung lassen sich folgende, weitere„Rechtmäßigkeitserfordernisse” ableiten:

  • Die Bildung praxisbezogener Honorarkontingente muß derindividuellen Praxisstruktur Rechnung tragen. Im Ergebnis bedeutet diesdie Berücksichtigung beschäftigter „angestellterZahnärzte“des alten Typus, d. h. ohne„Leistungsbegrenzungserklärung, sowie beschäftigterAssistenten.
  • Unterschiedliche Leistungsspektren erfordern ggf. differenzierteHonorartöpfe für Zahnärzte, Kieferorthopäden,Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen, Oralchirurgen und Parodontologen.
  • Die Vielfalt der im Rahmen der Praxisbudgets denkbarenKonstellationen machen General- bzw. Härteregelungen erforderlich(vgl. BSG, Urteil vom 21.10.98, Az: B 6 KA 67/97 R). Das BSG hältes dabei nicht für ausreichend, lediglich den Fall derExistenzgefährdung als „Härtefall” zu definieren.So können auch Änderungen der Versorgungsstruktur,beispielsweise durch Schließung einer benachbarten Praxis oderÄnderungen der Behandlungsausrichtung, beispielsweise von einerallgemein zahnärztlichen zur oralchirurgischen Tätigkeit,einen Härtefall begründen (vgl. BSG, Urteil vom 21.10.98, Az:B 6 KA 67/97 R). Daneben bleiben natürlich auch personenbezogeneUmstände zu berücksichtigen.
  • Zu beachten ist schließlich, daß grundsätzlich diePraxisbudgetfestsetzung zu unterscheiden ist von der konkretenHonorarverteilung. So kann es im Einzelfall geboten sein, sowohl dieBudgetfestsetzung und/oder die Honorarverteilung mit Rechtsmittelnanzugreifen.

    Sofern der betroffene Zahnarzt seinen Praxisbudgetbescheidrechtskräftig werden läßt, kann er die u. a. auf diesem Bescheidberuhenden Honorarbescheide nicht mehr mit der Begründung anfechten,das praxisindividuelle Budget sei fehlerhaft ermittelt worden (vgl.BSG, Urteil vom 21.10.98, Az: B 6 KA 67/97 R).


Quelle: Zahnärzte-Wirtschaftsdienst - Ausgabe 04/1999, Seite 13

Quelle: Ausgabe 04 / 1999 | Seite 13 | ID 108567