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·Fachbeitrag ·Recht

Delegation in der Zahnarztpraxis: Vorsicht, Falle!

von Rechtsanwalt Michael Lennartz, Kazemi & Lennartz, www.medi-ip.de 

| Die Grenzen zwischen noch zulässiger und - folgenschwerer - verbotener Delegation sind nicht immer klar definiert. Dieser Beitrag enthält wichtige Hinweise zu Umfang und Grenzen der Delegation zahnärztlicher Tätigkeiten auf nachgeordnete Mitarbeiter und Entscheidungshilfen für die Praxis. |

Der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung

Ein Zahnarzt hat zahnheilkundliche Leistungen grundsätzlich persönlich zu erbringen. Dies ist berufs-, zivil-, gebühren- und vertragszahnarztrechtlich fixiert. Es gibt kein generelles „Recht zur Delegation“; sie ist die absolute Ausnahme, die die Regel bestätigt. Die Vielzahl von Gerichtsverfahren über die unzulässige Delegation zeigt, dass diese Selbstverständlichkeit der Betonung bedarf. Die Frage, auf welche Leistungen sich dieser Grundsatz bezieht, beantwortet § 1 Abs. 3 Zahnheilkundegesetz (ZHG). Demnach ist die dem Zahnarzt vorbehaltene „Ausübung der Zahnheilkunde“ die „berufsmäßige auf zahnärztlich wissenschaftliche Erkenntnisse gegründete Feststellung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten“.

Ausnahmen: Welche Leistungen sind delegierbar?

Die Ausnahme regelt vor allem § 1 Abs. 5 ZHG. Laut dem nicht abschließenden Katalog können delegiert werden: die Herstellung von Röntgenaufnahmen, provisorischen Kronen und Brücken sowie von Situationsabdrücken; die Entfernung weicher und harter sowie klinisch erreichbarer subgingivaler Beläge; Füllungspolituren; das Legen und Entfernen provisorischer Verschlüsse, das Trockenlegen des Arbeitsfeldes relativ und absolut; die Erklärung der Ursache von Karies und Parodontopathien; Hinweise zu zahngesunder Ernährung und häuslichen Fluoridierungsmaßnahmen; Motivation zu zweckmäßiger Mundhygiene; die Demonstration und praktische Übungen zur Mundhygiene; Remotivation; das Einfärben der Zähne, das Erstellen von Plaque- und Blutungs-Indizes, eine Kariesrisikobestimmung, die lokale Fluoridierung zum Beispiel mit Lack oder Gel; die Versiegelung kariesfreier Fissuren.

 

Delegationsempfänger kann „dafür qualifiziertes (Prophylaxe-)Personal wie zahnmedizinische Fachhelferin, weitergebildete Zahnarzthelferin, Prophylaxehelferin oder Dental-Hygienikerin“ sein.

 

Der Teufel dieser vermeintlich eindeutigen Regelung liegt im Detail. Schon der - nicht verbindliche - „Delegationsrahmen“ der Bundeszahnärztekammer(BZÄK) zeigt, dass die Delegation stark einzelfallabhängig ist. Danach hängen Art, Inhalt und Umfang zulässiger Delegation nicht nur von den gesetzlichen und untergesetzlichen Vorschriften ab (wie des Bundesmantelvertrags Zahnärzte), sondern auch von „Befund und Diagnose des konkreten Falls und der Compliance des Patienten“. Im Übrigen können demnach „Gefahrennähe, Komplikationsdichte und Krankheitsbild im konkreten Einzelfall die Delegation ausschließen“. Auch wenn die in § 1 Abs. 5 ZHG im Einzelnen benannten Tätigkeiten im Raum stehen, ist eine Delegation also nicht in jedem Fall zulässig. Eine schematische Delegation verbietet sich vor diesem Hintergrund.

 

Im Übrigen sind die Landeszahnärztekammern für die Vorgaben zur Qualifikation des Delegationsempfängers zuständig. Welche Leistung an welchen Mitarbeiter delegiert werden darf, kann je nach Kammerbezirk variieren. Der Erwerb der Zusatzqualifikationen selbst wird ebenfalls von den Landeszahnärztekammern im Einzelnen geregelt. Es empfiehlt sich, in die Vorschriften der jeweils zuständigen Zahnärztekammer einzusehen. Dennoch ist eine Einzelfallprüfung erforderlich.

 

Hinzuzufügen bleibt, dass unabhängig von der Frage der Qualifikation eine Delegation nur an angestellte Mitarbeiter zulässig ist. Wortlaut und Begründung des § 1 Abs. 5 ZHG belegen, dass eine Delegation an „freie Mitarbeiter“ oder freischaffende „Institute“ nicht zulässig ist (OLG Frankfurt a. M., Urteil vom 1. März 2012, Az. 6 U 264/10). Von solchen am Dentalmarkt nicht selten vorzufindenden Angeboten ist deshalb dringend abzuraten. Hinzu kommen die arbeits- und sozialversicherungsrechtlichen Friktionen, die bei unwirksamen Verträgen über sogenannte freie Mitarbeit drohen.

So delegieren Sie korrekt!

Die Delegation darf sich nicht in der bloßen Überlassung einer Tätigkeit an nichtzahnärztliche Mitarbeiter erschöpfen. Der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung wird durch die Zulässigkeit der Delegation nicht grundsätzlich durchbrochen. Dementsprechend setzt eine wirksame Delegation voraus, dass der Mitarbeiter zur Erbringung der delegierten Leistung qualifiziert ist und der Zahnarzt sich hiervon vor Übertragung der Leistung persönlich überzeugt hat. Die Leistung ist konkret und im Einzelfall je nach Befundlage des Patienten anzuordnen. Eine generelle Übertragung delegierbarer Tätigkeiten durch den Arbeitsvertrag oder praxisinterne Leitlinien ist unzulässig.

 

Der Zahnarzt hat konkrete, auf den Einzelfall bezogene Weisungen zu erteilenund die Ausführung der Leistung durch das Hilfspersonal persönlich zu überwachen. Hierzu muss der Zahnarzt „neben dem Stuhl“ nicht ständig anwesend sein; er muss aber jederzeit im Fall unvorhergesehener Komplikationen intervenieren können. Eine Abwesenheit in weiter Entfernung von der Praxis ist damit nicht vereinbar. Das gilt auch für Leistungen außerhalb der Praxis, wie etwa bei immobilen Patienten in Pflegeeinrichtungen.

 

Zur Überwachung gehört auch die Kontrolle der ordnungsgemäßen Leistung durch den Mitarbeiter sowie gegebenenfalls die Anordnung des weiteren Vorgehens nach Ende der Maßnahme. Die BZÄK führt hierzu aus, der Zahnarzt habe die Tätigkeit seiner Mitarbeiter von der Anordnung bis zum Abschluss der Maßnahme eng zu begleiten. Sämtliche Vorkehrungen zur Anordnung, Überwachung, Anleitung und Kontrolle des Hilfspersonals sind im Übrigen wie alle Behandlungsmaßnahmen nachvollziehbar zu dokumentieren.

Erweiterung durch das Versorgungsstärkungsgesetz?

In der Begründung zum Versorgungsstärkungsgesetz betont der Gesetzgeber, dass „das Potenzial für eine Delegation ärztlicher Leistungen zur Entlastung der Ärztinnen und Ärzte voll ausgeschöpft“ werden soll. Ob dies auch für Zahnärzte gelten soll, lässt der Gesetzgeber offen. Das Ziel der Einführung gesonderter Vergütungsziffern für delegierte Leistungen in den BEMA wird aber ausdrücklich nicht geregelt. Auch wenn der Geist des Gesetzes in Richtung einer generellen Ausweitung der Delegation weisen mag, bleibt es für Zahnärzte nach dem Wortlaut des Gesetzes wie auch der Begründung bei den bisherigen - strengen - Vorschriften.

Die Folgen unzulässiger Delegation

Die Folgen sind schwerwiegend. Die unzulässig delegierte Leistung ist privat wie auch vertragsarztrechtlich nicht abrechenbar (§ 4 Abs. 2 S. 1 GOZ; § 4 Abs. 1 BMV-Z). Wird sie dennoch liquidiert, wird sie bei GKV-Patienten regressiert. Da dieser Regress über mehrere Jahre rückwirkend möglich ist, können gerade bei der Delegation nicht delegationsfähiger Leistungen hohe finanzielle Risiken entstehen. Im Rahmen eines vom BSG entschiedenen Falls (Urteil vom 18. Dezember 1996, Az. 6 RKa 66/95) hatte ein Zahnarzt Parodontose-Behandlungen unzulässigerweise von seinen Helferinnen durchführen lassen. Die KZV verlangte 600.000 DM zurück. Nach einer weiteren Entscheidung des BSG vom 10. Mai 1995 (6/14a RKa 3/93) konnte Honorar für Leistungen zurückgefordert werden, die von Zahnarzthelferinnen erbracht wurden.

 

Drastisch führt auch das LSG Baden-Württemberg im Urteil vom 1. September 2004 (L 5 KA 3947/03, Abruf-Nr. 051754) vor Augen, welche gravierenden Folgen sich aus einer unzulässigen Delegation ergeben können. Hier ließ ein Zahnarzt bei der Parodontose-Behandlung die Kürettage von geprüften Dentalhygienikerinnen durchführen. Laut LSG verletzt der Zahnarzt damit seine Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung, womit er nicht berechtigt sei, die P 200 abzurechnen. Der Zahnarzt musste 100.000 Euro rückerstatten. Da die Einhaltung der Delegationsgrundsätze des ZHG zugleich Berufspflicht ist, sind auch Disziplinarmaßnahmen bis hin zum Zulassungsentzug möglich.

 

Die unzulässige Delegation kann auch strafrechtliche Konsequenzen haben. Bei der Abrechnung unzulässig delegierter Leistungen gegenüber der KZV steht regelmäßig der Vorwurf des Abrechnungsbetrugs im Raum. Selten thematisiert wird, dass die Angestellte und eine „freie Mitarbeiterin“ sich bei Kenntnis der Unzulässigkeit der Übertragung zahnärztlicher Aufgaben wegen Ausübung der Zahnheilkunde ohne Approbation nach § 18 Ziffer 1 ZHG strafbar machen (AG Nürtingen, Urteil vom 17. März 2011, Az. 16 Cs 115 Js 93733/08, Abruf-Nr. 111503). Weiß auch der Zahnarzt, dass dies unzulässig ist, droht ihm eine Strafe wegen Anstiftung. Schließlich droht eine Strafe wegen Körperverletzung, weil die Einwilligung des Patienten unwirksam sein dürfte.

 

FAZIT | Das Gebot der persönlichen Leistungserbringung ist unbedingt zu beachten. Gerade in Grenzfällen gilt im Zweifel: Selbst ist der Zahnarzt!

Quelle: Ausgabe 08 / 2015 | Seite 14 | ID 43521084