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·Fachbeitrag ·Informationspflichten

Worüber muss der Zahnarzt den GKV-Patienten bei der Planung von Zahnersatz aufklären?

von Dr. med. dent. Wieland Schinnenburg, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, Hamburg, www.rechtsanwalt-schinnenburg.de

| Seit Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes sind viele Zahnärzte verunsichert: Worüber müssen sie ihre Patienten aufklären? Über dieses Thema könnte man ein ganzes Buch schreiben. Für den Praktiker geht es jedoch immer wieder um dieselben Themen. Eines der wichtigsten ist die Versorgung von GKV-Patienten mit Zahnersatz. |

Aufklärungspflicht im Patientenrechtegesetz

Im Grunde hat das Patientenrechtegesetz eine Selbstverständlichkeit geregelt: „Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären“ (§ 630c BGB). Damit wird deutlich, warum eine Aufklärung wichtig ist: Eine Behandlung darf nur erfolgen, sofern der Patient in diese eingewilligt hat. Einwilligen kann man aber nur in etwas, was man versteht. Anders ausgedrückt: Ist die Aufklärung unvollständig, kann es keine wirksame Einwilligung geben. Gibt es keine wirksame Einwilligung, ist die vorgenommene Behandlung rechtswidrig und der Zahnarzt macht sich wegen Körperverletzung strafbar.

 

Das klingt sehr streng, ist aber ohne Weiteres verständlich: Schließlich ist man ja selbst auch manchmal Patient - und dann möchte man auch vorher wissen, was mit einem geschehen soll.

Schritte der Aufklärung bei Zahnersatz

Gesetz und Rechtsprechung haben im Laufe von vielen Jahren herausgearbeitet, worüber bei der Planung von Zahnersatz bei einem GKV-Patienten aufgeklärt werden muss. Dabei geht es vor allem um folgende sechs Aspekte einer Aufklärung:

 

1. Befund

Der Patient muss erfahren, welches Problem in seinem Gebiss besteht. Wenn ihm ein Frontzahn fehlt, erkennt er das sicher selbst. Bei einem Molaren ist das längst nicht so sicher. Und dass ein Zahn stark kariös ist oder bald abbrechen dürfte oder beherdet ist, dürfte der Patient nicht wissen. Deshalb muss er darüber aufgeklärt werden. Das Beispiel des bruchgefährdeten Zahns zeigt, dass auch über drohende Nachteile aufgeklärt werden muss: Eine rechtzeitige Überkronung des Zahns kann ein Durchbrechen und damit den Zahnverlust verhindern.

 

2. Behandlungsbedarf

Dem Patienten muss deutlich gemacht werden, dass etwas unternommen werden muss und warum dies so ist, z. B.

 

  • um die Kaufunktion sichern,
  • um die Kippung oder Elongation vermeiden oder
  • um eine Gelenkkontraktion durch mangelnde Abstützung zu verhindern.

 

Dabei muss ihm auch erklärt werden, wie dringlich die Behandlung ist. In vielen Arzthaftungsprozessen erklären Patienten, dass sie zwar von einem Problem gehört haben, ihnen aber nicht gesagt worden sei, dass die Behandlung schnell erfolgen muss. Sonst hätten sie diese sofort vornehmen lassen und so den eingetretenen Schaden verhindert. Deshalb sollte in den Behandlungsaufzeichnungen zur Aufklärung das Wort „dringlich“ enthalten sein.

 

Umgekehrt sollte dem Patienten keine Dringlichkeit suggeriert werden, wenn diese gar nicht besteht. Abgesehen davon, dass es unärztlich ist, seinem Patienten eine Behandlung „aufzuschwatzen“, birgt ein solches Verhalten auch rechtliche Risiken: Da die Aufklärung damit unrichtig wird, ist auch die darauf basierende Einwilligung unwirksam.

 

PRAXISHINWEIS | Zunehmend wird übrigens empfohlen, endodontisch behandelte Zähne zu überkronen. Dies dürfte zumindest dann richtig sein, wenn schon viel Zahnsubstanz fehlt und deshalb die Gefahr einer Fraktur besteht.

 

3. Behandlungsempfehlung

Der Zahnarzt sollte seinem Patienten einen konkreten Behandlungsvorschlag machen. Schließlich wird er aufgrund seiner Ausbildung und jahrelanger Erfahrung besser als der Patient beurteilen können, was für den Patienten am besten ist. Es ist nicht damit getan, dem Patienten nur einen Begriff an den Kopf zu werfen („Sie bekommen eine Brücke“). Vielmehr muss er eine Vorstellung davon bekommen, was mit ihm geschieht und wie das Ergebnis voraussichtlich aussehen wird.

 

PRAXISHINWEIS | Es muss also auch erläutert werden, wie die Behandlung abläuft. Dies umso mehr, wenn die Behandlung mit Schmerzen oder anderen Unannehmlichkeiten verbunden ist, also er z. B. eine gewisse Zeit nicht kauen oder sprechen kann. Hierher gehört auch das eventuelle notwendige Absetzen von Medikamenten wie Blutverdünnungsmitteln bei Implantationen oder chirurgischen Kronenverlängerungen.

 

Selbstverständlich muss auch auf die Erfolgsaussichten eingegangen werden. Jeder Zahnersatz hat nur eine begrenzte Lebensdauer und es kommt immer wieder vor, dass eine gut geplante Behandlung nicht zum Erfolg führt, weil unerwartete Probleme auftreten. Damit eng verbunden ist die Aufklärung über Risiken, so z. B. darüber, dass nach Kronenpräparationen oder Nervverletzungen bei der Anästhesie Pulpitide entstehen können.

 

Schließlich muss der Patient über die entstehenden Kosten aufgeklärt werden. Nicht selten ist zu beobachten, dass dem Patienten sehr geringe Eigenanteile genannt werden, um die Akzeptanz zu steigern. Dies ist gefährlich: Wird es später für den Patienten deutlich teurer, kann auch ein solcher Aufklärungsfehler die Einwilligung unwirksam machen. Schließlich gibt es zunehmend Patienten, die eine zu deutliche Überschreitung des angekündigten Kostenrahmens nicht akzeptieren und dann die Rechnung nicht vollständig begleichen.

 

4. Behandlungsalternativen

Heute gibt es fast zu jedem Befund mindestens zwei mögliche Behandlungen. Dies gilt teilweise selbst für Behandlungen, die früher als alternativlos galten. Zwei Beispiele:

 

  • Ein stark zerstörter Zahn wurde früher immer mit einer Krone versorgt. Heute kommt auch eine adhäsiv befestigte Füllung in Betracht.
  • Ein zahnloser Kiefer wurde traditionell nur mit einer Vollprothese versorgt. Heute gehört die Möglichkeit von Implantaten dazu - und zwar sowohl im Sinne der besseren Fixierung einer Prothese als auch im Sinne einer festsitzenden Versorgung.

 

Rechtsprechung und Gesetzgebung verlangen nur die Aufklärung über gleichwertige Alternativen. Es ist jedoch keineswegs sicher, wie das konkret entscheidende Gericht bzw. der vom Gericht bestellte Sachverständige den Begriff „gleichwertig“ auslegen wird.

 

Deshalb kann nur empfohlen werden, über nahezu alle denkbaren Alternativen aufzuklären. Und betreffend dieser Alternativen ist ebenso aufzuklären wie über den Behandlungsvorschlag (Durchführung, Erfolgsaussichten, Risiken etc.). Dies wird anhand des folgenden Beispiels erläutert.

 

  • Beispiel: Zähne 35 und 36 fehlen

Es gibt hier drei Behandlungsmöglichkeiten mit Vor- und Nachteilen:

  • Partielle Prothese mit gegossenen Klammern. Vorteile: geringe Kosten, schnelle Fertigstellung und erweiterbar. Nachteil: herausnehmbar und Lockerung der Zähne.
  • Brücke. Vorteile: festsitzend, zahnähnlich, stabil. Nachteile: Abschleifen der Nachbarzähne erforderlich, keine Erweiterbarkeit.
  • Implantate. Vorteile: kein Abschleifen der Nachbarzähne, Erhalt von Knochen. Nachteile: hohe Kosten und Gefahr der Nervschädigung.
 

Vorsichtshalber sollte übrigens immer über eine eventuell notwendige CMD-Behandlung aufgeklärt werden, auch wenn diese keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung ist. In vielen Gerichtsverfahren wurde nämlich gerügt, dass eine solche Vorbehandlung nötig war. Dann fällt das Urteil über eingegliederten Zahnersatz trotz ansonsten hervorragender Qualität schlecht aus.

 

5. Mögliche Umplanung

Jeder Zahnarzt hat es schon erlebt, dass sich - nachdem alter Zahnersatz entfernt wurde - einzelne Zähne entgegen den Erwartungen nach dem Röntgenbild als nicht erhaltungsfähig herausstellen. Auf die Gefahr, dass in solchen Fällen umgeplant werden muss, sollte der Patient vorab hingewiesen werden.

 

Um eine solche Situation zu vermeiden, wurde lange Zeit zunächst eine provisorische Versorgung erstellt und dabei festgestellt, welche Zähne erhaltungsfähig sind. Dieser Weg ist jetzt gefährlich: Die GKV verlangt nun, dass in jedem Falle vor Beginn jeglicher Behandlung ein Heil- und Kostenplan (HKP) über die voraussichtliche endgültige Versorgung erstellt wird. Dann hat die Krankenkasse nämlich die Möglichkeit, den Ausgangsbefund begutachten zu lassen. Ist dieser durch das Eingliedern einer provisorischen Versorgung schon verändert, kann die Notwendigkeit eines neuen Zahnersatzes nicht mehr geprüft werden.

 

PRAXISHINWEIS | Vorsichtshalber sollte daher in allen Zweifelsfällen auf dem HKP vermerkt werden, dass eventuell nach Abnehmen des alten Zahnersatzes ein neuer HKP erstellt werden wird.

 

6. Folgen der Nichtbehandlung

Die sogenannte Non-Compliance, also dass die zahnärztliche Empfehlung nicht befolgt wurde, nimmt deutlich zu. Nicht selten machen diese Patienten dann später geltend, sie seien nicht über die Folgen eines solchen Verhaltens aufgeklärt worden.

 

PRAXISHINWEIS | Deshalb muss dringend geraten werden, den Patienten auch über die Folgen einer Nichtbehandlung aufzuklären und dies in den Behandlungsunterlagen zu vermerken.

 

Allgemeine Hinweise zur Aufklärung

Unabhängig von der hier im Vordergrund stehenden Aufklärung über Zahnersatz gibt es auch einige Punkte, die bei jedweder Aufklärung über zahnärztliche Behandlungen zu beachten sind:

 

  • Die Aufklärung kann nicht der ZFA überlassen werden, sie muss vom Zahnarzt selbst vorgenommen werden.
  • Der Zahnarzt muss sicherstellen, dass der Patient diese auch versteht. Sofern der Patient kein Deutsch spricht, muss der Zahnarzt für eine Übersetzung sorgen.
  • Im Vordergrund steht die mündliche Aufklärung. Es reicht nicht, einfach dem Patienten einen Aufklärungsbogen in die Hand zu drücken. Sofern der Patient etwas unterschreibt, muss er eine Abschrift dieses Schriftstücks erhalten.

 

PRAXISHINWEIS | Zum Glück verlangt die Rechtsprechung nur eine Aufklärung „im Großen und Ganzen“. Es hilft, wenn man den Patienten am Ende der Aufklärung fragt, ob er noch Fragen hat, und notiert, dass der Patient dies verneint hat.

 
Quelle: Ausgabe 04 / 2016 | Seite 2 | ID 43951573