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01.03.2007 | GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz

Gesundheitsreform 2007: Die wichtigsten Änderungen für Zahnärzte im Überblick

von Rechtsanwalt Nando Mack und Rechtsanwältin Ina Schwar, Kanzlei am Ärztehaus, Münster, www.kanzlei-am-aerztehaus.de

Am 16. Februar 2007 hat der Deutsche Bundesrat seine Zustimmung zum Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) erteilt. Mit der Überwindung dieser letzten parlamentarischen Hürde wird die Gesundheitsreform wie geplant in weiten Teilen zum 1. April 2007 in Kraft treten. Der Schwerpunkt der Neuregelungen liegt in einer grundlegenden Umgestaltung der Finanzierungs- und Organisationsstruktur des Gesundheitssystems, die Änderungen des GKV-WSG betreffen jedoch in Randbereichen oder mittelbar auch zahnärztliche Leistungserbringer. Dieser Beitrag stellt wesentliche Neuerungen für Vertragszahnärzte in ihren Grundzügen dar.  

Ende der Bedarfsplanung für Vertragszahnärzte

Zum 1. April 2007 entfällt durch Änderung der §§ 100, 101 und 103 bis 105 SGB V durch das GKV-WSG die zahnärztliche Bedarfsplanung vollständig. Anders als im vertragsärztlichen Bereich wird es damit in Zukunft für Zahnärzte keine Zulassungsbeschränkungen wegen Über- oder Unterversorgung mehr geben. Die entsprechenden Regelungen der Zulassungsverordnung für Zahnärzte (Zahnärzte-ZV) werden mit der Neuregelung hinfällig und daher aufgehoben. Die gesetzlichen Regelungen zur Feststellung von Unterversorgung durch die Landesausschüsse der Zahnärzte und Krankenkassen bleiben dagegen erhalten, da etwa die Förderung der vertragszahnärztlichen Versorgung zum Beispiel durch Sicherstellungszuschläge weiterhin an die Unterversorgungsfeststellung anknüpft.  

 

Die Änderungen zeigen die Erkenntnis des Gesetzgebers, für den Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung auf die Steuerung durch Zulassungsbeschränkungen verzichten zu können. Laut Gesetzesbegründung besteht in diesem Leistungsbereich weder das Problem der Überversorgung noch die Gefahr von unberechtigten Leistungsausweitungen. 

Änderungen im Bereich der Abrechnungsprüfung

Weitere Änderungen betreffen die Prüfung der vertragszahnärztlichen Abrechnung. 

 

Wirtschaftlichkeitsprüfung

Im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung führt der Gesetzgeber seine durch das GKV-Modernisierungsgesetz eingeleiteten Bemühungen um Professionalisierung und Verbesserung von Effizienz und Effektivität der Prüfungsgremien fort. Mit Inkrafttreten des GKV-WSG entfallen die Prüfungsausschüsse. Die bisher nur unterstützend tätigen Geschäftsstellen bei den Kassen(zahn-)ärztlichen Vereinigungen werden zur neuen Prüfungsstelle mit eigener Entscheidungskompetenz umgebildet. Der Beschwerdeausschuss als Widerspruchsinstanz bleibt hingegen erhalten.  

 

Eine weitere Änderung betrifft das Verfahren: Das Vorverfahren vor dem Beschwerdeausschuss wird ausgeschlossen, wenn Prüfungssachverhalte betroffen sind, welche die Verordnung von Arzneimitteln betreffen, die durch Gesetz oder Richtlinien aus dem Leistungskatalog der GKV ausgeschlossen sind. Durch diese Änderung sollen die Prüfungsverfahren gestrafft und soll die Signalwirkung der Prüfungen verbessert werden. 

 

Plausibilitätsprüfung

Die zahnarztbezogene Plausibilitätsprüfung wird mit Inkrafttreten des GKV-WSG zum 1. April 2007 eingeschränkt. Eine Überprüfung der Abrechnung auf Plausibilitäten/Unplausibilitäten des Umfangs der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Vertragszahnarztes findet nicht mehr statt. Nach Auffassung des Gesetzgebers erwies sich die Prüfmethodik zur Feststellung von (Un-)Plausibilitäten in der zahnärztlichen Abrechnung anhand von Zeit- und Tagesprofilen als nur wenig praktikabel.  

 

Hintergrund ist der Umstand, dass durch das im zahnärztlichen Bereich geltende System befundbezogener Festzuschüsse bei der Versorgung mit Zahnersatz sowie die Mehrkostenregelung bei Zahnfüllungen (§ 28 Abs. 2 SGB V) die über die vertragszahnärztlichen Leistungen hinausgehenden Leistungen privat abgerechnet werden, ohne dass den KZVen sowie den Krankenkassen hierzu Daten vorliegen. Da diese Leistungen einen erheblichen Teil der zahnärztlichen Tätigkeit ausmachen, stehen für gesicherte Feststellungen von zeitlichen Unplausibilitäten im Rahmen der Abrechnungsprüfungen fundierte Datengrundlagen nicht zur Verfügung. 

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Mit Inkrafttreten des GKV-WSG dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragszahnärztlichen Versorgung in Ausnahmefällen nunmehr auch ohne entsprechende Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. Nach dem neuen § 135 Abs. 1 Satz 4und 5 SGB V setzt dies allerdings voraus, dass der G-BA innerhalb von sechs Monaten keinen Beschluss gefasst und auch nach Setzung einer Frist von weiteren sechs Monaten keine Empfehlungen im Sinne des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V abgegeben hat. Die Ergänzung des § 135 Abs. 1 SGB V bezweckt eine zügige Prüfung und Entscheidung des G-BA bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und ermöglicht eine zeitnahe Aufnahme von Innovationen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. 

Abschluss von Einzelverträgen

Mit der Neuregelung des § 73 c SGB V wird eine besondere ambulante (zahn-)ärztliche Versorgung, jedoch ausschließlich in einem dezentralen wettbewerblichen Einzelvertragssystem, eingeführt.  

 

Soweit die im Kollektivvertragssystem (Gesamtsystem der vertragszahnärztlichen Versorgung) geltenden Qualitätsanforderungen nicht unterschritten werden, können die Krankenkassen ihren Versicherten die ambulante zahnärztliche Versorgung zukünftig auch durch Abschluss von Einzelverträgen anbieten. Als Vertragspartner kommen beispielsweise vertragszahnärztliche Leistungserbringer (also Zahnärzte) oder Gemeinschaften dieser Leistungserbringer in Betracht.  

 

Diese Einzelverträge können Versorgungsaufträge enthalten, die sowohl die versichertenbezogene gesamte ambulante zahnärztliche Versorgung als auch einzelne Teilbereiche betreffen. In den Einzelverträgen sind Inhalt, Umfang und Durchführung der Versorgungsaufträge sowie die Vergütung der Vertragspartner zu regeln. Die Krankenkassen informieren ihre Versicherten über Inhalt und Ziele der besonderen ambulanten zahnärztlichen Versorgung sowie über die daran teilnehmenden Zahnärzte. Ähnlich wie im Bereich der Hausarztmodelle können sich die gesetzlich Versicherten für eine freiwillige Teilnahme an der besonderen ambulanten zahnärztlichen Versorgung entscheiden und sind an diese Entscheidung mindestens ein Jahr gebunden.  

 

Vertragszahnärzten bietet die Neuregelung des § 73 c SGB V die Möglichkeit, auf eine Einbeziehung in entsprechende Einzelverträge hinzuwirken und gegenüber gesetzlich versicherten Patienten als bevorzugte Leistungserbringer aufzutreten. 

Neuregelung der Kostenerstattung

Mit dem Inkrafttreten des GKV-WSG werden auch die Möglichkeiten gesetzlich versicherter Patienten, anstelle der Sachleistung eine Kostenerstattung zu wählen, ausgeweitet. Bislang war es lediglich möglich, eine Kostenerstattung entweder für alle Behandlungen zu wählen oder diese alternativ nur auf ambulante Behandlungen zu erstrecken. Außerdem musste die Krankenkasse die Versicherten zuvor beraten, was zu einem erhöhten Verwaltungsaufwand führte.  

 

Mit der entsprechenden Neuregelung des § 13 Abs. 2 SGB V erhalten die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung nunmehr die Möglichkeit, für bestimmte Versorgungsbereiche anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kostenerstattung zu wählen. So ist es zum Beispiel möglich, die Wahl auf den Bereich der zahnärztlichen bzw. ärztlichen Versorgung oder aber den stationären Bereich zu beschränken. Gleichzeitig sind die gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr verpflichtet, die Versicherten vor ihrer Entscheidung zu beraten.  

 

Nach wie vor sind die Versicherten mindestens ein Jahr an die jeweilige Wahl gebunden. Geichwohl ermöglicht die Neuregelung, dass GKV-Patienten im Ergebnis frei, individuell und flexibel entscheiden können, ob und für welche Bereiche sie von dem Sachleistungsprinzip abweichen und die jeweilige Leistung über eine Kostenerstattung abrechnen lassen wollen.  

Einführung eines Basistarifs in der PKV

Ab dem Jahre 2009 sind alle Personen mit Wohnsitz in Deutschland verpflichtet, eine Krankheitskostenversicherung abzuschließen und aufrechtzuerhalten. Gleichzeitig müssen die privaten Krankenversicherungen ab diesem Zeitpunkt einen Basistarif anbieten, dessen Leistungsumfang mit dem der GKV vergleichbar ist und der grundsätzlich allen Personen offen steht, die nicht gesetzlich krankenversicherungspflichtig sind. Hierzu zählen auch alle freiwillig in der GKV Versicherten. Diese müssen sich allerdings innerhalb von sechs Monaten nach Einführung des Basistarifs – also bis zum 30. Juni 2009 – hierfür entscheiden.  

 

Für Versicherte, die erst später die Voraussetzungen für eine freiwillige Versicherung in der GKV erfüllen (Überschreiten der Pflichtversicherungsgrenze), beginnt die sechsmonatige Frist erst mit diesem Tag. 

 

Auch PKV-Versicherte sollen nach dem Willen des Gesetzgebers zukünftig in den neuen Basistarif wechseln können, soweit sie ihren Vertrag erst im Jahr 2009 oder später abgeschlossen haben. Die privaten Versicherer sind zum Abschluss eines entsprechenden Versicherungsvertrages ohne Risikoprüfung verpflichtet – es gilt also ein so genannter Kontrahierungszwang. Die Sicherstellung der zahnärztlichen Versorgung innerhalb des Basistarifes erfolgt über die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen.  

 

Für die Behandlung im Basistarif versicherter Patienten können Zahnärzte gemäß § 75 Abs. 3 a SGB V neue Fassung in Zukunft regelmäßig nur bis zum 2,0-fachen Gebührensatz der GOZ abrechnen. Eine Ausnahme hiervon ist nur dann möglich, wenn die Vergütung zahnärztlicher Leistungen auf Grundlage vertraglicher Vereinbarungen zwischen den KZVen bzw. der KZBV und dem Verband der Privaten Krankenversicherung im Sinne des § 75 Abs. 3 b SGB V neue Fassung einheitlich anderweitig festgelegt wird. 

 

Quelle: Ausgabe 03 / 2007 | Seite 6 | ID 95226