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Checkliste „Wirtschaftlichkeitsprüfung“

Die 10 wichtigsten Regeln zur Abwehr von Honorarkürzungen

von Rechtsanwälten Hans Peter Ries und Karl- Heinz Schnieder, Fachanwalt für Sozialrecht, Münster

In vielen KZV-Bereichen sind diePrüfvereinbarungen inzwischen an die neuen gesetzlichen Regelungenangepaßt worden. Es ist daher jetzt wieder mit einerverstärkten Prüftätigkeit und einer erhöhten Anzahlvon Honorarkürzungen zu rechnen. Hinzu kommt, daß denKrankenkassen aufgrund der Streichung der Degressionsregelungen eineFinanzquelle im vertragszahnärztlichen Bereich entfallen ist.

Da sich die Prüfgremien vielerorts nichtimmer an das aktuelle Prüfrecht halten und darüber hinaus dasBundessozialgericht (BSG) seine Rechtsprechung zurWirtschaftlichkeitsprüfung fortentwickelt hat, haben wir dieChecklisten „Regeln und Fehler bei Honorarkürzungen“aus dem Jahr 1995 vollständig überarbeitet und an die neueRechtslage angepaßt. In dieser Ausgabe beginnen wir mit den„10 wichtigsten Regeln bei Honorarkürzungen“. Die Checkliste mit dem „10 Punkteprogramm zur Vermeidung derhäufigsten Fehler bei Honorarkürzungen“veröffentlichen wir in der nächsten Ausgabe.

Gehen Sie die nachfolgende Checkliste Punktfür Punkt durch. Sie erhöhen dadurch Ihre Chancen,Honorarkürzungen zu vermeiden, und können Ihre Rechte imVerfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung besser wahrnehmen.

Regel Nr. 1: Liegt ein ordnungsgemäßer Prüfantrag vor?

Nach wie vor gilt für dieWirtschaftlichkeitsprüfung das Antragsprinzip. Das heißt:Ein zur Antragsstellung Berechtigter (KZV oder Krankenkasse) mußfristgerecht bei der Geschäftsstelle derPrüfungsausschüsse einen Antrag zur Einleitung einesWirtschaftlichkeitsprüfverfahrens eingereicht haben. Die Frage,über welchen Zeitraum der Zahnarzt mit einem Prüfantragrechnen muß, läßt sich aus den gesetzlichen Regelungenheraus nicht direkt beantworten. Nach der BSG-Rechtsprechung mußjedoch der erste Prüfbescheid dem betroffenen Zahnarzt binnen vierJahre nach Vorlage der Abrechnungsunterlagen bei den Krankenkassenzugestellt worden sein.

Praxishinweis: Invielen KZV- Bereichen haben sich die Krankenkassen mit der KZVauf  kürzere Antragsfristen verständigt.Überprüfen Sie daher anhand Ihrer Prüfvereinbarung diefür Sie geltenden Antragsfristen. Die für Sie geltendePrüfvereinbarung finden Sie in der Vertragsmappe Ihrer KZV.

Beachten Sie die aktuelle BSG-Rechtsprechung,wonach lediglich bis zum Quartal IV/94 eine nach Kassenarten getrennteWirtschaftlichkeitsprüfung durchgeführt werden durfte.

Regel Nr.  2: Prüfantrag sorgfältig analysieren

Die meisten Prüfvereinbarungen sehen vor,daß die Prüfanträge zu begründen sind. Leider wirddieser Verpflichtung nur selten oder in nicht ausreichendem Maßenachgekommen. Auf Formularblättern findet der Zahnarzt oft nur dasangekreuzte Feld „ Fallwert“ oder einzelne angekreuzteBEMA-Einzelziffern.

Gleichwohl sollten Sie möglichstfrühzeitig eine Stellungnahme zum Prüfantrag erarbeiten, umauf diese Weise eine praxisindividuelle Prüfung zu erreichen.Sonst droht Ihnen eine Entscheidung „nach Aktenlage“.

Hat Ihnen die Geschäftsstelle eine als zukurz empfundene Stellungnahmefrist gesetzt, sollten Sie umgehend eineangemessene Fristverlängerung beantragen. Im Rahmen desordnungsgemäßen Anhörungsrechtes steht Ihnen eineausreichend lange Stellungnahmefrist zu, die sich im Einzelfall amPrüfungsumfang zu orientieren hat.

Praxishinweis: Ist einerheblicher Prüfaufwand absehbar, droht eine nicht unerheblicheHonorarkürzung oder liegt eine Aneinanderreihung vonPrüfverfahren verschiedener Quartale vor, sollten Sie einenKollegen oder eine Kollegin Ihres Vertrauens oder einen versiertenRechtsanwalt hinzuziehen, damit grundlegende Fehler von vornhereinvermieden werden.

Regel Nr. 3: Praxisindividuelle Stellungnahme vorbereiten

Die am häufigsten angewandte Prüfmethodeist die Prüfung nach Durchschnittswerten, auch statistischeVergleichsprüfung genannt. Im Rahmen dieser Prüfmethodewerden die Praxisabrechnungswerte insgesamt (Fallwertvergleich) odereinzelne Leistungsgruppen (Spartenvergleich) oder einzelneLeistungsziffern (Ziffernvergleich) den Werten der KZV-Vergleichspraxisgegenüber gestellt.

Von besonderer Bedeutung für dieRechtfertigung der eigenen Abrechnungswerte sind bestehendePraxisbesonderheiten oder sog. kompensatorische Einsparungen. Einigeder Praxisbesonderheiten oder der kompensatorischen Ersparnisse lassensich mit Hilfe der Abrechnungsstatistik belegen oder begründenzumindest eine Anscheinsvermutung. Prüfen Sie daher sehrsorgfältig, ob sich die im Prüfantrag monierten Leistungennicht schon aus der Abrechnungsstatistik heraus erklären lassen.

Praxishinweis: StellenSie die erforderlichen Abrechnungsstatistiken, wie zum Beispiel dieHäufigkeitsstatistik oder die Negativstatistik, zusammen. Nichtvorhandene Statistiken sollten Sie bei der KZV anfordern.

Sie sollten auch die Vor- und Nachquartale mit indie Untersuchung  einbeziehen. Sie können dann dieAbrechnungsentwicklung besser aufzeigen.

Regel Nr. 4:Praxisbesonderheiten vortragen und ggf. nachweisen

Grundsätzlich gilt im Verfahren derWirtschaftlichkeitsprüfung der Untersuchungsgrundsatz. Dasheißt: Die Prüfgremien sind verpflichtet, offenkundige undbehauptete Praxisbesonderheiten oder kompensatorische Ersparnisse zuprüfen und insoweit die notwendigen Beweiserhebungendurchzuführen.

Im Rahmen der statistischen Vergleichsprüfungkann sich die Beweis- und Darlegungslast im Bereich des„offensichtlichen Mißverhältnisses“ umkehren mitder Folge, daß nunmehr der Zahnarzt das Vorliegen der behauptetenPraxisbesonderheiten nachzuweisen hat. Dies kann allerdings nurfür die behaupteten und  nicht offenkundigenPraxisbesonderheiten gelten.

Für die nachweispflichtigenPraxisbesonderheiten (zum Beispiel schwere Fälle mit hohemSanierungsanteil oder hoher Anteil an Neupatienten) erscheint esratsam, quartalsbezogene Fallauszählungen oder sonstigenachprüfbare Untersuchungen vorzunehmen. Die Prüfgremienwerden durch konkrete und nachvollziehbare Tatsachenbehauptungenangehalten, sich mit den vorgetragenen Praxisbesonderheiten zu befassen.

Praxishinweis:Prüfen Sie, ob ein abgerechneter Mehraufwand sich mit einemMehraufwand aus einem anderen Leistungsbereich, der nicht dernachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegt,rechtfertigen läßt. So führt beispielsweise ein hoherAnteil an ZE- oder PAR-Patienten zu einem Anstieg der entsprechendenLeistungsziffern aus dem konservierend/chirurgischen Bereich.

Lassen Sie sich nicht mit dem Hinweisvertrösten, Vergleichsstatistiken für die o.g. Bereichelägen nicht vor. Ein derartiger Zustand kann nicht zu Lasten desZahnarztes gehen.

Regel Nr. 5: An der mündlichen Verhandlung teilnehmen

Für die ausreichende Gewährungrechtlichen Gehörs erscheint es notwendig, die Verhandlung vor demPrüfungsausschuß in Anwesenheit des betroffenen Zahnarztesdurchzuführen. Sie können dann gezielt das kollegialeFachgespräch mit den zahnärztlichen Ausschußmitgliedernsuchen und den Prüfungsausschuß besser von derWirtschaftlichkeit der abgerechneten Behandlungen überzeugen.

Das Gewähren des rechtlichen Gehörs istleider keine Selbstverständlichkeit. Dies beweist der Umstand,daß in einigen KZV-Bereichen das Verfahren vor demPrüfungsausschuß regelmäßig schriftlich und nurauf Antrag des Betroffenen in mündlicher Verhandlungdurchgeführt wird. Bestehen Sie in einem solchen Fall immer aufIhr Teilnahmerecht.

Der verfahrensmäßige Ablauf einesPrüfverfahrens orientiert sich grundsätzlich an dengesetzlichen Regelungen des Sozialgesetzbuches X. Diese werden zwardurch Regelungen in den Prüfvereinbarungen ergänzt,dürfen aber grundsätzlich nicht zu Lasten des betroffenenZahnarztes abgeändert werden. So besteht beispielsweise durchausim Einzelfall die Möglichkeit, ein voreingenommenesAusschußmitglied wegen der Besorgnis der Befangenheit abzulehnen.

Häufig werden dem Zahnarzt Listen der zuüberprüfenden Behandlungsfälle übersandt. DerZahnarzt sollte sich die Fälle merken, um sie in der Verhandlungpräsent zu haben. Von besonderer Bedeutung zeigt sich hier dieumfassende und gründliche Behandlungsdokumentation.

Praxishinweis: DiePrüfungsausschüsse sind zwar paritätisch besetzt, esbesteht aber dennoch im Verhältnis zum Zahnarzt einoffensichtliches zahlenmäßiges Ungleichgewicht. Darüberhinaus empfindet der Zahnarzt die mündliche Verhandlung sehrhäufig als Streßsituation. Sie sollten daher entweder einensachkundigen Kollegen oder einen fachkundigen Rechtsanwalt alsBevollmächtigten mit in die Prüfung nehmen.

Regel Nr. 6:Weisen Sie den Prüfungsausschuß auf die neuesteBSG-Rechtsprechung zur Berücksichtigung und Berechnung vonPraxisbesonderheiten hin

In seiner Entscheidung zur „intellektuellenWirtschaftlichkeitsprüfung“ aus dem Jahre 1994 stellte dasBSG folgende wichtige Regel auf: Die statistische Betrachtungsweisemuß bei der Bestimmung des Grenzwertes zum offensichtlichenMißverhältnis durch eine intellektuelle Entscheidung undPrüfung hinsichtlich relevanter medizinisch-ärztlicherGesichtspunkte ergänzt werden. Diese Rechtsprechung führte imErgebnis dazu, daß Praxisbesonderheiten und kompensatorischeErsparnisse nicht erst auf Einwendungen des Zahnarztes hin (= 2.Prüfungsstufe), sondern bereits bei der Vergleichsgruppenbildungund Grenzwertbestimmung (= 1. Prüfungsstufe) quasi kraft Amtes zuberücksichtigen und in ihren Auswirkungen zu bestimmen sind.

Die Prüfgremien sind daher verpflichtet, dieanerkannten Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Ersparnissewertmäßig zu quantifizieren und vom Ausgangsvergleichswertabzuziehen. Erst nach diesem Prüfungsschritt kann derAusschuß im Rahmen seines Beurteilungsspielraumes dieGrenzwertbestimmung zum „offensichtlichenMißverhältnis“ vornehmen.

Praxishinweis: Dieneue BSG-Rechtsprechung zur Berücksichtigung vonPraxisbesonderheiten ist vielen Prüfgremien noch nicht oder nichthinreichend bekannt. Sie sollten daher Ihren Prüfbescheiddaraufhin überprüfen, ob die neue Rechtsprechung in IhremFall auch angewandt wurde.

Regel Nr. 7: Verweisen Sie auf bestehende Zusammenhänge zwischen Mehr- und Minderaufwand

Im Rahmen der zahnärztlichen Therapiefreiheitist auch der Vertragszahnarzt berechtigt, sich zwischen möglichenTherapieformen frei zu entscheiden. Nicht selten führt die Bildungeines Leistungsschwerpunktes zu erhöhten Abrechnungswerten beieinzelnen Leistungssparten oder -positionen. Sofern in diesemZusammenhang andere Leistungen in einem weitaus geringeren Umfangabgerechnet werden, sollten Sie den Prüfungsausschußunbedingt hierauf aufmerksam machen.

So können beispielsweise erhöhteAufwendungen bei den endodontischen Leistungen kompensiert werden durchMinderaufwendungen bei den Extraktionen oder bei den prothetischenLeistungen.

Praxishinweis:Versuchen Sie bereits im Vorfeld der Prüfung, die Auswirkungen desMehr- und Minderaufwandes wertmäßig zu erfassen. DerPrüfungsausschuß kann dann nicht umhin, sich konkret mitIhrem Zahlenwerk zu befassen. Die oft unsichere Schätzung desEinsparpotentials kann auf diesem Wege häufig vermieden werden.

Regel Nr. 8: Berufen Sie sich auf den Grundsatz „Beratung vor Kürzung“

Die gesetzlichen Regelungen sehen im § 106Absatz 5 Satz 2 SGB-V vor, daß „gezielte Beratungenweiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen“ sollen. Das BSGhat in einer jüngeren Entscheidung festgestellt, daß dieserGrundsatz bei Überschreitungen oberhalb der Grenze zumoffensichtlichen Mißverhältnis grundsätzlich nichtangewendet werden soll. Umgekehrt folgt hieraus aber auch, daßder Grundsatz „Beratung vor Kürzung“ immer dann gilt,wenn Honorarkürzungen bei Überschreitungen unterhalb derGrenze zum offensichtlichen Mißverhältnis vorgenommen werden.

Wichtiger Tip:Befinden sich Ihre Gesamtfallwerte vor Ausspruch derHonorarkürzungsmaßnahme im Bereich der allgemeinenStreubreite (0 bis 20 Prozent) oder im Bereich der sogenanntenÜbergangszone (20 bis 40/60 Prozent) und sind Sie erstmalig oderseit längerer Zeit wieder einmal im Prüfverfahren, solltenSie sich auf den Beratungsgrundsatz berufen.

Regel Nr. 9: Entscheidung des Prüfungsausschusses kritisch überprüfen

Bei kritischer Überprüfung derHonorarbeschlüsse der Prüfungsausschüsse fälltimmer wieder auf, daß sowohl das formale als auch das materiellePrüfungsrecht mißachtet wird. Nicht selten finden sichvorformulierte Textbausteine, die eine kritische Auseinandersetzung mitden vorgetragenen Sachargumenten des Zahnarztes vermissen lassen.

Achten Sie auch auf die Fristen: Der schriftlicheBeschluß muß Ihnen innerhalb von fünf Monaten nachBeschlußverkündung zugestellt werden. Mißachtet derBeschwerdeausschuß diese Frist, führt dies zwingend zurRechtswidrigkeit des Honorarkürzungsbeschlusses.

Wichtiger Tip: Gegendie Entscheidung des Prüfungsausschusses kann sich der Zahnarztmit der Beschwerde an den Beschwerdeausschuß wenden. DieBeschwerde müssen Sie innerhalb eines Monats nach Zustellung desBeschlusses beim Beschwerdeausschuß einreichen.

Regel Nr. 10: Bei Erfolg die Kosten geltend machen

Bis in jüngster Zeit bestand in einigenKZV-Bereichen noch Streit darüber, ob der im Beschwerdeverfahrenerfolgreiche Zahnarzt seine Kosten (Fahrtkosten, Anwaltskosten etc.)dem Beschwerdeausschuß in Rechnung stellen kann. Die meistenPrüfvereinbarungen sahen einen ausdrücklichen Ausschlußder Kostenerstattung vor. Auf die erfolgreiche Klage eines Zahnarztesstellte das BSG fest, daß ein solcher Kostenausschluß seitdem 1. Januar 1989 grundsätzlich unzulässig ist. Demerfolgreichen Beschwerdeführer steht damit grundsätzlich einAnspruch auf vollständige oder anteilige Kostenerstattung zu.

Wichtiger Tip:Beantragen Sie beim Beschwerdeausschuß die Entscheidung überdie Kostentragungspflicht und über die Notwendigkeit derHinzuziehung eines Rechtsanwalts im Beschwerdeverfahren.

Vorschau April-Ausgabe: Checkliste „10 Punkteprogramm zur Vermeidung der häufigsten Fehler bei Honorarkürzungen“

Quelle: Zahnärzte-Wirtschaftsdienst - Ausgabe 03/1998, Seite 5

Quelle: Ausgabe 03 / 1998 | Seite 5 | ID 108417