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Behandlung der eigenen Familie

Leistungsausschluß der Versicherungen ist rechtswidrig

von Rechtsanwalt Dr. Stefan Stelzl, Sindelfingen

Die Versicherungsbedingungen der privatenKrankenversicherer sehen einen Leistungsausschluß fürzahnärztliche Behandlungen durch Ehegatten, Eltern oder Kindervor. Das bedeutet, daß entweder der Zahnarzt seine nächstenAngehörigen (mit Ausnahme der Sachkosten) kostenlos behandelnmuß oder daß sich die Angehörigen eines Zahnarztesnotgedrungen von einem anderen Zahnarzt behandeln lassen müssen.Diese Klausel ist unwirksam. Wer sich hier traut, gegen seineVersicherung zu prozessieren, hat gute Erfolgsaussichten.

1. Die „Verwandtenklausel“

Die sogenannte Verwandtenklausel wurde mit derBegründung eingeführt, daß bei nahen Verwandtenerfahrungsgemäß unentgeltlich behandelt werde,gegenüber dem Versicherer jedoch eine Abrechnung erfolge.Außerdem sei die Wahrscheinlichkeit hoch, daß medizinischnicht erforderliche Heilbehandlungen durchgeführt würden, umdiese zu Lasten der Versichertengemeinschaft abzurechnen. Schonbezüglich dieser Grundannahmen können erhebliche Bedenkenangemeldet werden, da die Thesen durch nichts belegt sind. Die Klauselbenachteiligt Eltern, Kinder oder Ehegatten des Zahnarztes unangemessenund ist deshalb gemäß § 9 des „Gesetzes zurRegelung des Rechts der Allgemeinen Geschäftsbedingungen”(AGB-Gesetz) unwirksam.

2. Anwendbarkeit des AGB-Gesetzes

Die in § 5 Absatz 1 g) der „AllgemeinenVersicherungsbedingungen für die Krankheitskosten undKrankenhaustagegeldversicherung” (MB/KK) geregelteVerwandtenklausel stellt keine Leistungsbeschreibung dar, sondern istein Leistungsausschluß. Als Leistungsausschluß mußsie den Anforderungen des § 9 AGB-Gesetz genügen. Danach sindKlauseln in allgemeinen Geschäftsbedingungen (hierVersicherungsbedingungen) unwirksam, wenn sie die Vertragspartner desVerwenders (vorliegend also die Verwandten des Zahnarztes) entgegen denGeboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen.

3. Unangemessene Benachteiligung

Aus folgenden Gründen werden Verwandte des Zahnarztes durch die Verwandtenklausel unangemessen benachteiligt:

  • Partner einer unehelichen Lebensgemeinschaft erhalten dieBehandlungskosten von ihrer privaten Krankenversicherung erstattet,während dies bei einem Ehegatten des Zahnarztes nicht der Fallist. Hier ist nicht nur § 9 AGB-Gesetz verletzt, sondern sogar dasverfassungsrechtliche Gebot des Schutzes der Familie. Nach Art. 6Grundgesetz stehen Ehe und Familie unter dem besonderen Schutz derstaatlichen Ordnung. Das bedeutet, daß die Ehe grundsätzlichnicht gegenüber anderen Formen des partnerschaftlichenZusammenlebens benachteiligt werden darf.
  • Die Verwandten von Zahnärzten müssen oftmals die selbenVersicherungsprämien entrichten wie andere Versicherte, obwohl diepotentiell hohen zahnmedizinischen Behandlungskosten nichtmitversichert sind. Auf den Einschluß von zahnärztlichenLeistungen in ihre Verträge können die Angehörigen aberauch nicht ganz verzichten, da die Versicherung immerhin die Sach- undLaborkosten abdeckt. Wenn schon Behandlungen durch einen Verwandtennicht abgerechnet werden können, dann müßte eszumindest spezielle günstige Tarife für Angehörige vonZahnärzten geben.
  • Die Ausschlußklausel trägt deutliche Züge einesVertrages zu Lasten Dritter, welcher verboten ist. Grund: Die Klauselwirkt sich für den behandelnden Zahnarzt in der Form aus,daß er seine nahen Angehörigen kostenfrei behandelnmuß. Diese Folge wird ihm faktisch durch den Vertrag seinerAngehörigen mit ihrer Versicherungsgesellschaft aufgezwungen.Rechtlich ist zwar das Behandlungsverhältnis zwischen Zahnarzt undPatient (= Dienstvertrag) unabhängig vom Versicherungsvertragzwischen dem Patienten und seinem Krankenversicherer. Es wäre abersicher lebensfremd, anzunehmen, daß der Zahnarzt seineBehandlungen gegenüber den nahen Angehörigen liquidiert, ohnedaß diese die Möglichkeit haben, Erstattung seitens ihrerVersicherung zu erlangen. Tatsächlich besteht deshalb für dieAngehörigen nur die Alternative, einen anderen Zahnarztaufzusuchen, der die Behandlung kostenpflichtig vornimmt. Die mit derVerwandtenklausel bezweckte Entlastung der Versichertengemeinschaftwird nicht erreicht.
  • Die Wirkung zu Lasten Dritter zeigt sich insbesondere auch, wennsich der Angehörige bei einem Zahnarzt behandeln läßt,der Partner einer Gemeinschaftspraxis ist. Der mittelbare Zwang, einekostenfreie Behandlung vorzunehmen, wirkt sich gleichzeitig auf denPraxispartner aus, der im Zweifel überhaupt keineverwandtschaftlichen Beziehungen zum Patienten hat. Aufgrund dergemeinsamen Abrechnung in der Gemeinschaftspraxis schmälert diekostenfreie Behandlung auch sein Einkommen.
  • Das Landgericht Lüneburg hat in zwei rechtskräftigenEntscheidungen vom 11.1.1996 bzw. 24.10.1996 die Unwirksamkeit derVerwandtenklausel darauf gestützt, daß Zahnärzte, diein einer Zahnklinik oder bei einem niedergelassenen Zahnarzt angestelltsind, überhaupt nicht in der Lage sind, auf Honorar zu verzichten(Az: 1 S 282/95 und 1 S 169/96, Abruf-Nr. 99244). Ob dieses Argumentauch bei anderen Gerichten durchgreift, ist aber nicht sicher. Dennnach § 4 Absatz 2 MB/KK steht der versicherten Person nur diefreie Arztwahl unter den niedergelassenen approbierten Zahnärztenzu. Die Behandlung bei angestellten Zahnärzten ist –zumindest im ambulanten Bereich – vom Versicherungsschutz deshalbgrundsätzlich nicht umfaßt.
  • Bei angestellten Zahnärzten liquidiert entweder derTräger der Zahnklinik (Ausnahme: liquidationsberechtigteChefärzte) oder der niedergelassene Zahnarzt und nicht derbehandelnde Zahnarzt selbst. Dies muß konsequenterweise zur Folgehaben, daß der Träger der Klinik oder der niedergelasseneZahnarzt, die durch den Verwandten erbrachten Leistungen liquidierenkann. In diesen Fällen geht die Verwandtenklausel also ins Leere.

    Wollte man in diesem Fall auch den Klinikträger bzw. denniedergelassenen Zahnarzt für nicht liquidationsberechtigt halten, sowäre dadurch die freie Arztwahl unangemessen eingeschränkt. Dies führtzu dem völlig unangemessenem Ergebnis, daß ein niedergelassenerZahnarzt zwar seinen eigenen Ehegatten kostenfrei behandeln muß, dieBehandlung beim Ehegatten des angestellten Zahnarztes dagegenliquidieren kann, obwohl in beiden Fällen identische Behandlungenvorgenommen werden. Hierdurch werden Verwandte von Praxisinhaberngegenüber Verwandten von angestellten Zahnärzten unangemessenbenachteiligt.
  • Das LG Lüneburg hat in seiner Entscheidung vom 24.10.1996darüber hinaus entschieden, daß eine unangemesseneBenachteiligung der Versicherten auch darauf beruht, daß ihnendurch die fragliche Klausel jeglicher Gegenbeweis dahingehendabgeschnitten ist, daß tatsächlich eine entgeltlicheBehandlung erfolgt ist.
  • Nicht außer Acht gelassen werden dürfen die heuteherrschenden Rahmenbedingungen für die freiberuflicheAusübung des Zahnarztberufs. Seit Inkrafttreten desSolidaritätsstärkungsgesetzes (GKV-SolG) zum 1.1.1999 werdendie Zahnärzte einer sektoralen Budgetierung unterworfen. Zudemkommt es zu Punktwertsenkungen bei KfO und Zahnersatz. Zusätzlichwurde die leidvoll bekannte Degressionsregelung wieder eingeführt.Der wirtschaftliche Spielraum für zahnärztliche Praxen wirdsich dadurch weiter verringern, so daß es weder für denZahnarzt noch für dessen nächste Angehörige zumutbarist, eine kostenlose Behandlung zu erbringen bzw. in Anspruch zu nehmen.

4. So sollten Sie vorgehen

Angesichts der Fülle der gegen dieVerwandtenklausel sprechenden Einwände und der oben zitiertengerichtlichen Entscheidungen erscheint ein Rechtsstreit der Verwandtender Zahnärzte gegenüber ihren Versicherungsunternehmen beiVerweigerung der Erstattung der Behandlungskosten sehrerfolgversprechend. Eine einheitliche höchstrichterlicheRechtsprechung fehlt allerdings bislang. Um zu einer solchen zugelangen, müßte ein Streitwert von über 10.000 DMvorliegen, was speziell im zahnärztlichen Bereich durchauserreicht werden kann. Erst ab diesem Streitwert kommt man in der erstenInstanz zum Landgericht, was dann zu einer Berufung zumOberlandesgericht berechtigt. Das Oberlandesgericht wiederum kann dannwegen der grundsätzlichen Bedeutung der Sache die Revision zumBundesgerichtshof zulassen.

Wegen des mit der Beschreitung des Rechtswegsverbundenen Kostenrisikos sollten sich die zahnmedizinischenBerufsverbände überlegen, ob nicht in einem geeigneten Fallder Musterprozeß eines Angehörigen finanziert werden kann,wobei eine positive Entscheidung allen Zahnärzten zugute kommenwürde.

Alternativ kann im Einzelfall versucht werden,über Beschwerden an den Vorstand der ablehnendenVersicherungsgesellschaft oder an das Bundesaufsichtsamt für dasVersicherungswesen in Berlin eine Erstattung oder gar den Wegfall dereinschränkenden Klausel zu erreichen. Die Erfahrung zeigt jedoch,daß sich auf diesem Wege kaum etwas bewegen läßt, sodaß letztlich nur der Klageweg bleiben dürfte.

Quelle: Zahnärzte-Wirtschaftsdienst - Ausgabe 03/1999, Seite 11

Quelle: Ausgabe 03 / 1999 | Seite 11 | ID 108557