20.01.2021 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

PKV stellt Zahlung von Heilmitteln ein ‒ was tun?

von RA Ralph Jürgen Bährle, Bährle & Partner, Nothweiler, baehrle-partner.de

| Aufgrund des mit Ihnen als Therapeut geschlossenen Behandlungsvertrags sind Privatversicherte auch dann zur Zahlung der Behandlungskosten verpflichtet, wenn deren private Krankenversicherung (PKV) die Kostenübernahme ablehnt. Für erbrachte Behandlungsleistungen können Sie daher auf deren Bezahlung bestehen ( PP 10/2016, Seite 3 ). Es fördert jedoch die vertrauensvolle Patienten-Therapeuten-Beziehung, wenn Sie Ihrem Patienten zumindest allgemeine Tipps geben können, was er tun kann, wenn ihm seine PKV mitteilt, dass sie die Behandlung nicht bzw. nicht mehr erstattet. |

Typisches Szenario aus der Praxis

Herr Müller ist privat versichert und bei Frau Meier in physiotherapeutischer Behandlung. Sein Hausarzt hat ihm wegen chronischer Rückenschmerzen wiederholt Krankengymnastik (KG), Manuelle Therapie (MT) und Fango verordnet. Als er nach der dritten Verordnung die Behandlungsrechnung bei der PKV einreicht, fordert diese zunächst eine ärztliche Auskunft zur Notwendigkeit. Herr Müller reicht diese nach und erhält er von PKV folgende Antwort.

• Brief der PKV Herrn Müller (Auszug)

„(...) vielen Dank für Ihr Schreiben und die medizinische Auskunft. Anhand dieser ist die medizinische Notwendigkeit für folgende Maßnahmen erkennbar: Wir zahlen pro Quartal 10 Einheiten KG pro Quartal und 6 Einheiten MT. Ihr behandelnder Arzt/Heilpraktiker kann so symptomorientiert die jeweilige Maßnahme verordnen. Für weitere Heilmittel ist die medizinische Notwendigkeit nicht erkennbar. Eine Beteiligung an den Kosten für Heilmittel, die über die genannte Anzahl hinaus verordnet werden, ist daher nicht möglich. Noch folgender Hinweis: Die Krankengymnastik dient primär dem Erlernen von Übungen für ein eigenständiges Training. Sie dient der Anleitung zu einem ausreichenden Verständnis für ein automatisiertes Entlastungsverhalten und einem gezielten Muskeltraining. Die Maßnahmen Fango, KMT und MT sind der Behandlung akuter Beschwerden vorbehalten. Sie sind bei langfristiger Anwendung nicht mehr nachhaltig wirksam.“