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·Fachbeitrag ·Verordnungen

Neue Vorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung und überarbeitete Diagnoseliste ab 2017

| Ab dem 1. Januar 2017 gelten für Ärzte, die Heilmittelverordnungen ausstellen, neue Spielregeln. Die Richtgrößenprüfung für Heilmittelverordnungen nach § 106 SGB V als Regel-Prüfmethode entfällt. Vielmehr müssen sich die regionalen Vertragspartner (Kassenärztliche Vereinigung und Krankenkassen) über die Ausgestaltung der Prüfungen verständigen, allerdings unter Beachtung der Vorgaben auf Bundesebene. Diese Vorgaben haben Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Krankenkassen Ende 2015 beschlossen. Zudem gilt ab 2017 eine erweiterte Diagnoseliste für Praxisbesonderheiten. Beide Änderungen werden auch Auswirkungen auf das Verordnungsverhalten der Ärzte haben. |

Wie wird ab 2017 geprüft?

Die regionalen Vertragspartner können Art, Methode und Gegenstand der Prüfung grundsätzlich frei wählen. Für die Verordnung von Heilmitteln können anstelle einer Prüfung nach Richtgrößen Regelungen getroffen werden, die sich auf die Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele beziehen, die auch fach- bzw. vergleichsgruppenspezifisch vereinbart werden. Zudem können unter Berücksichtigung des in den Fach- bzw. Vergleichsgruppen unterschiedlichen Verordnungsbedarfs für die Physio- und/oder Ergotherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und Podologie gesonderte Zielbereiche festgelegt werden.

In welchem Umfang wird geprüft?

Statistische Prüfungen der Verordnung von Heilmitteln erfolgen vorrangig als „Auffälligkeitsprüfung“ bei Überschreitung bestimmter Grenzwerte. In der Rahmenvereinbarung ist ein Korridor für eine „Auffälligkeit“ definiert. Den verordnenden Ärzten sollen unter anderem „Abweichungen von vereinbarten Zielwerten in einem angemessenen Umfang ermöglicht werden“. In die Auffälligkeitsprüfungen, die sich wie bisher auf den Zeitraum eines Jahres beziehen sollen, sollen - wie bisher gesetzlich geregelt - in der Regel nicht mehr als fünf Prozent der Ärzte einer Fach- bzw. Vergleichsgruppe einbezogen werden. Ärzte mit einer geringen Anzahl von Verordnungen oder Fällen können von der Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgeschlossen werden.

Gilt der Grundsatz „Beratung vor Regress“ unverändert?

Die Rahmenvereinbarung entwickelt den Grundsatz „Beratung vor Regress“ weiter. Weiterhin gilt, dass bei einer erstmaligen Auffälligkeit im Rahmen einer statistischen Prüfung eine individuelle Beratung durchgeführt wird. Diese kann auch schriftlich erfolgen. Eine „erstmalige Auffälligkeit“ liegt vor, wenn bisher

 

  • weder eine individuelle Beratung im Sinne der neuen Rahmenvorgaben
  • noch - nach derzeitiger Rechtslage - ein Regress bzw. eine Beratung bei Überschreitung der Richtgröße um mehr als 25 Prozent erfolgt ist.

 

Neu ist in diesem Zusammenhang die „Verjährungsregelung“: Wenn die individuelle Beratung bzw. der Regress länger als fünf Jahre zurückliegt, liegt wieder eine „erstmalige Auffälligkeit“ vor. In diesem Fall gilt wieder der Grundsatz „Beratung vor Regress“.

Was gilt für neu niedergelassene Ärzte?

Neu niedergelassene Ärzte erhalten eine individuelle Beratung als Vorstufe zu einem Regress frühestens für den dritten Prüfungszeitraum. In den ersten beiden Jahren müssen sich die regionalen Vertragspartner auf geeignete Steuerungsinstrumente verständigen. Konkret bedeutet dies, dass neu niedergelassene Ärzte bei unwirtschaftlicher Verordnungsweise grundsätzlich erst für das vierte Jahr ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit mit einem Regress rechnen müssen.

Überarbeitete Diagnoseliste

Die bisherige Vereinbarung über Praxisbesonderheiten wird 2017 von einer neuen Diagnoseliste „Besondere Verordnungsbedarfe“ als Anlage 2 der Rahmenvereinbarung abgelöst. Gleichzeitig wurde die Liste um weitere Diagnosen ergänzt - unter anderem zu geriatrischen Erkrankungen und Entwicklungsstörungen bei Kindern. Unter der Kategorie „Geriatrische Syndrome“ wurde eine Reihe von Diagnosen aufgenommen, die ab dem 70. Lebensjahr einen besonderen Verordnungsbedarf darstellen, beispielsweise Demenz und Osteoporose mit pathologischer Fraktur. Ebenfalls hinzugekommen ist die Demenz bei Alzheimer-Krankheit mit frühem Beginn (vor dem 65. Lebensjahr).

 

  • Weitere aufgelistete Diagnosen (u. a.)
  • Entwicklungsstörungen bei Kindern
  • Sekundäres Parkinson-Syndrom
  • Versorgung von Schulterläsionen
  • Systemkrankheiten des Bindegewebes
  • Kyphosen, Skoliosen sowie juvenile Osteochondrosen
 

Die Diagnosen, für die ein langfristiger Heilmittelbedarf anzunehmen ist, werden künftig vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beschlossen und als Anlage in die Heilmittel-Richtlinie integriert.

 

FAZIT | Das bisherige Instrument der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Richtgrößen wird durch die gesetzliche Neuregelung und die neuen Rahmenvorgaben ab 1. Januar 2017 deutlich entschärft. Insbesondere neu niedergelassene Ärzte dürften von den Neuregelungen profitieren. Erste Erkenntnisse darüber, wie die neuen Regeln für den Heilmittelbereich in den Kassenärztlichen Vereinigungen umgesetzt werden, dürften im Herbst dieses Jahres vorliegen.

 

Weiterführender Hinweis

Quelle: Ausgabe 04 / 2016 | Seite 2 | ID 43932174