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·Fachbeitrag ·Praxiszulassung

Einrichtungsrichtlinien der gesetzlichen Krankenkassen sind nur Empfehlungen

von RA, FA für MedR Dr. Ernst Boxberg, München

| Leistungserbringer (also auch Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Logopäden) sind gezwungen, sich weitgehend dem Diktat der gesetzlichen Krankenkassen zu unterwerfen und ihre Praxis gemäß den als Anlage zu den Versorgungsverträgen gelieferten „Einrichtungsrichtlinien“ auszustatten. Denn ansonsten drohen Zulassungsverweigerungen oder kostenspielige Nacharbeiten in den Praxisräumen. Doch wie verbindlich sind diese „Empfehlungen“ überhaupt? |

Rechtliche Anforderungen an die Praxisausstattung

§ 124 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 Sozialgesetzbuch V (SGB V) bildet den Ausgangspunkt für die Beantwortung der Frage, ob und wann eine Praxis und deren Einrichtung zulassungsfähig ist und wann nicht. Die gesetzliche Vorschrift spricht von einer Praxisausstattung, die eine „zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung gewährleistet“. Damit sind sowohl die Räume als auch die Einrichtungen angesprochen.

 

Die Begriffe wirtschaftliche und zweckmäßige Leistungserbringung sind in der Rechtssprache unbestimmte Rechtsbegriffe. Sie nennen also keinen bestimmten Zustand (zum Beispiel die Höhe des Raumes), sondern erlauben eine individuelle Auslegung. Damit die Auslegung allerdings nicht zu individuell ausfällt, ist in § 124 Abs. 4 SGB V festgelegt, dass die gesetzlichen Krankenkassen Empfehlungen zur einheitlichen Anwendung der Zulassungsbedingungen gestalten sollen, wie sie in § 124 Abs. 2 SGB V festgeschrieben sind. Die Empfehlungen sollen einer einheitlichen Zulassung dienen, aber keineswegs die in das Gesetz eingestellten allgemeinen Rechtsbegriffe durch fest fixierte Raum- und Einrichtungsregeln ersetzen.

Die Auslegung des § 124 Abs. 2 SGB V durch die Kassen

Zulässig erscheint es, wenn der Spitzenverband der Krankenkassen in seinen Empfehlungen feststellt, dass eine Zulassung ohne eine eigene oder selbst genutzte Praxis nicht angedacht ist. Man mag den Empfehlungen auch noch folgen, wenn die Empfehlungen bei Nasstherapien rutschfeste Böden und geflieste Wände vorschreiben.

 

Bedenklich wird es hingegen, wenn die Empfehlungen bestimmen, dass die Praxis in sich abgeschlossen und von anderen Praxen sowie privaten Wohn- und gewerblichen Bereichen räumlich getrennt sein muss. Eine solche Empfehlung geht über den gesetzlichen Auftrag des § 124 Abs. 4 SGB V hinaus und engt die vom Gesetzgeber bestimmten Raum- und Einrichtungsvorschriften über das erforderliche Maß hinaus ein. Denn wer kann wohl behaupten, dass eine Praxis mit angeschlossenem gewerblichen Bereich generell keine „zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung gewährleistet“? In diesem Sinne urteilte auch das Sozialgericht (SG) Itzehoe am 14. Dezember 2005 (Az: S 1 KR 219/03, Abruf-Nr: 082887). Es entschied, dass ein Anspruch auf Zulassung nicht in jedem Fall an einer fehlenden Abgeschlossenheit und räumlichen Trennung scheitern kann, wie in den Einrichtungsrichtlinien der Kassen festgelegt. Das Gericht führte aus, dass die fehlende Abgeschlossenheit der Praxis zu anderen gewerblichen Bereichen nur dann zu einer Ablehnung der Zulassung führen kann, wenn dadurch eine zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung nicht gewährleistet sei. Und in gleicher Weise das SG Stuttgart: „Die im vorliegenden Fall umstrittene Voraussetzung der Abgeschlossenheit der Praxis und räumlichen Trennung von anderen Praxen findet keine sachliche Rechtfertigung“ (Urteil vom 9.8.1996, Az: S 10 KR 3288/96 eA).

Wie bindend sind die Einrichtungsrichtlinien?

Wie der Name schon sagt, sind die Regelungen, die von dem Spitzenverband aufgrund der Vorschrift des § 124 Abs. 4 geschaffen wurden, eine Art „Verwaltungsbinnenrecht“, das die Leistungserbringer und die Gerichte nicht bindet (Bundessozialgericht, Urteil vom 27.3.1996, Az: 3 RK 25/95). Die Regelungen sind nur Empfehlungen und Empfehlungen fehlt ein Verpflichtungscharakter.

 

Leider betrachten einzelne Kassen die Zulassungsempfehlungen nach dem redaktionellen Wortlaut als verbindlich. Viele Krankenkassen kennen jedoch die Rechtsnatur der Empfehlungen und stellen sie nicht über die gesetzliche Regelung. Das erfordert sowohl eine individuelle Prüfung einer jeden Praxis im Zulassungsvorgang, aber auch die Einräumung von Toleranzen. So zum Beispiel, dass eine Praxis mit einer Höhe von 2,47 m auch noch zuzulassen ist, wenn andere Zulassungsvoraussetzungen gegeben sind, aber die lichte Höhe von den geforderten 2,50 m nicht erreicht wird. Zutreffend urteilte in diesem Sinne das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg am 15. Juli 2005 (Az: L 4 KR 4824/03, Abruf-Nr: 060288), dass auch eine Praxis mit einer Raumhöhe von 2,45 m bis 2,48 m zugelassen werden muss, wenn alle Arbeitsräume ausreichend belüftbar, beheizbar und beleuchtbar sind.

Fazit

Wo der Gesetzgeber von Empfehlungen spricht, erwachsen keine für die Leistungserbringer und Gerichte verbindlichen Regeln. Und Empfehlungen nach § 124 Abs. 4 SGB V oder § 125 Abs. 1 SGB V mögen die Verwaltungsbehörden binden, nicht aber die Leistungserbringer und die Gerichte.

Praxishinweis |

Falls also Ihr Antrag auf Zulassung zurückgewiesen werden sollte und Sie die geforderte Abgeschlossenheit und/oder die lichte Höhe der Praxisräume nicht einhalten können, sollten Sie in einen Dialog mit den Krankenkassen treten. Voraussetzung ist natürlich, dass Ihre Praxis (auch wenn sie nicht exakt den Einrichtungsrichtlinien entspricht) den gesetzlichen (!) Anforderungen für eine zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung entspricht - dies ist im Einzelfall zu prüfen. Nehmen Sie für Ihre Argumentation die oben genannten Urteile zur Hand und lassen Sie sich im Zweifelsfall von einem Anwalt beraten.

Quelle: Ausgabe 09 / 2011 | Seite 6 | ID 28474450