01.04.2006 | Heilmittel-Verordnung

Richtgrößen: Hintergründe zum restriktiven Verordnungsverhalten der Ärzte

Der für viele Physiotherapeuten spürbare Verordnungsrückgang hat eine wesentliche Ursache: die Richtgrößen der niedergelassenen Vertragsärzte. Mit Hilfe dieser Richtgrößen prüfen die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) das Verordnungsverhalten ihrer Ärzte im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen (§ 106 Sozialgesetzbuch [SGB] V). Obwohl bereits seit 2002 vom Gesetzgeber (§ 84 SGB V) Richtgrößen für Heilmittel gefordert wurden, haben einige KVen diese erst 2006 vereinbart. Lesen Sie nachfolgend, was Sie als Physiotherapeut zu den Richtgrößen der Ärzte wissen müssen. So können Sie das Verordnungsverhalten der Ärzte für Ihre Praxis prognostizieren.  

Um eine Richtgröße berechnen zu können, müssen Ausgabenobergrenzen von den KVen und Krankenkassen festgelegt werden. Das Ausgabenvolumen für Heilmittel wurde für 2006 mit 3,25 Mrd. Euro vereinbart (2005: 3,2 Mrd. Euro).  

Was sind Richtgrößen?

Richtgrößen sind lediglich Orientierungswerte (keine „fixen Budgets“!) und basieren rechnerisch auf dem Ausgabenvolumen. In Abhängigkeit vom Verordnungsvolumen der Vergangenheit wird das Ausgabenvolumen anteilig auf die einzelnen Fachgruppen und weiter auf die einzelnen Fälle aufgeteilt. Dabei wird zwischen Allgemeinversicherten (AV) – das sind die Versicherten und ihre Familienmitglieder – und Rentenversicherten (RV) unterschieden.  

Überschreitet ein Vertragsarzt in einem Kalenderjahr sein Richtgrößenvolumen um mehr als 15 Prozent, so kommt es zu einer Beratung durch den Prüfungsausschuss. Ausnahme: Der Arzt kann so genannte „Praxisbesonderheiten“ geltend machen. Stellt der Prüfungsausschuss eine Überschreitung von mehr als 25 Prozent fest und liegt keine Praxisbesonderheit vor, muss der Arzt den Überschreitungsbetrag an die Krankenkassen erstatten (§ 106 SGB V).  

Was ist eine Praxisbesonderheit?