18.12.2017 · Fachbeitrag · Privatpatienten

Die Leistungspflicht der PKV beschränkt sich nicht auf die Erstattung ortsüblicher Kosten

von RA, FA für MedR Dr. Tobias Scholl-Eickmann und RAin Vera Keisers, Kanzlei am Ärztehaus, Dortmund/Münster, www.kanzlei-am-aerztehaus.de

| Private Krankenversicherungen (PKVen) kürzen regelmäßig Therapeutenrechnungen. Oft mit der Begründung, die berechnete Vergütung sei zu hoch bzw. nicht ortsüblich. Solche pauschalen Aussagen sind allerdings nicht statthaft, wie das Amtsgericht (AG) Dortmund kürzlich entschieden hat (Urteil vom 18.07.2017, Az. 425 C 2687/17). |

Sachverhalt

Ein Privatpatient hatte gegen seine PKV geklagt. Er hatte manuelle Therapie verschrieben bekommen und sich von einem Physiotherapeuten behandeln lassen. Die PKV lehnte die volle Erstattung mit der Begründung ab, dass das ortsübliche Honorar niedriger sei. Die Ortsüblichkeit werde durch die Gebühren für gesetzlich Versicherte und die Beihilfesätze bestimmt. Das Gericht folgte dieser Argumentation nicht, gab dem Patienten Recht und verurteilte die PKV zur Zahlung der vollen Behandlungskosten aus dem Behandlungsvertrag.

Entscheidungsgründe

PKVen dürfen ihre Kostenerstattung für medizinisch notwendige Heilbehandlungen nicht ohne Weiteres auf bestimmte Gebührensätze begrenzen. Einzige gesetzliche Schranke ist § 192 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz. Hiernach sind Kosten nicht zu erstatten, wenn Leistung und Honorar in auffälligem Missverhältnis zueinander stehen. Dazu hat die beklagte PKV nichts ausgeführt. Die Aussage, die Kosten seien „unangemessen“ überhöht, wurde daher vom Gericht gänzlich als substanzlos angesehen.