15.10.2018 · Fachbeitrag · Arzneimittelversorgung

Fehlerhafte Abgabe von Pflegehilfsmitteln: Vorsicht vor faulen Kompromissen

von RA Christian Fiedler, Dr. Schmidt und Partner, Koblenz/Dresden/München/Oberhausen

| Pflegebedürftige Menschen können von Apotheken mit zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln (Produktgruppe 54) im Wert von maximal 40 Euro pro Monat zulasten der Pflegekasse versorgt werden. Häufig werden Apotheker von Patienten vor die Wahl gestellt, den Restbetrag mit Artikeln aus dem übrigen Apothekensortiment „aufzufüllen“ und in voller Höhe mit dem Pflegeversicherer abzurechnen oder aber den Patienten als Kunden zu verlieren. Ein „Auffüllen“ ist jedoch strafbar und gegen den Apotheker könnten erhebliche Forderungen erhoben werden. |

Pflegebedürftigkeit als Eingangsvoraussetzung

Soweit andere Sozialleistungsträger nicht eintrittspflichtig sind, haben Versicherte der Pflegegrade 1 bis 5 gegen ihre Pflegekasse einen Rechtsanspruch auf Versorgung. Zum Umfang gehören die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel i. S. d. § 40 Abs. 2 SGB XI (nachfolgend: Hilfsmittel), z. B. saugende Bettschutzeinlagen. Die Notwendigkeit ermittelt die Pflegekasse unter Beteiligung einer Pflegefachkraft oder des Medizinischen Dienstes. Vor der Belieferung ist eine Kostenübernahmeerklärung der zuständigen Pflegekasse einzuholen (§ 3 Abs. 1 des Mustervertrags über die Versorgung der Versicherten mit zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln [nachfolgend: Hilfsmittelvertrag]).

Abrechnung durch Leistungserbringer oder Patienten

Der Anspruch des pflegebedürftigen Versicherten besteht auf Versorgung mit Hilfsmitteln bis zu einem Betrag von 40 Euro im Monat. Überschießende Beträge sind vom Versicherten selbst zu tragen und gehen nicht zulasten der Pflegeversicherung. Der Betrag stellt keine Pauschale, sondern einen Höchstbetrag dar. Im Grundsatz gewährt § 40 Abs. 2 S. 1 SGB XI einen Anspruch auf Sachleistung, wobei mit S. 2 klargestellt wird, dass der Patient auch Kostenerstattung verlangen kann. Wählt der Patient die Kostenerstattung, so stellt er selbst einen darauf gerichteten Antrag unter Beifügung von Quittungen. Sofern der Patient seinen unmittelbaren Sachleistungsanspruch geltend macht, rechnet der Apotheker mit der Pflegekasse ab.