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·Fachbeitrag ·Abrechnung

Die Abrechnung von parenteralen Zubereitungen und Zytostatika

von Dr. Marion Baierl, Assessorin, Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Kassel

| Bei der Preisbildung für Fertigarzneimittel, die in parenteralen Lösungen verarbeitet werden, gilt die Arzneimittelpreisverordnung seit dem 1. Januar 2010 nicht mehr. Die bis dahin in dem Vertrag über die Preisbildung für Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen (Hilfstaxe) vereinbarte generelle Berechnung von Apothekeneinkaufspreisen nach „Lauer-Taxe“ ist insofern gegenstandslos. Seither regeln die Anlage 3 der Hilfstaxe sowie allgemeine Bestimmungen die Abrechnung von parenteralen Zubereitungen und Zytostatika. |

Die gesetzlichen Grundlagen

Der Gesetzgeber hat ferner mit Wirkung seit dem 1. Januar 2010 mit der 15. AMG-Novelle den gesetzlichen Herstellerabschlag in Höhe von 6 Prozent nach § 130a Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V auch auf Fertigarzneimittel erstreckt, die in parenteralen Lösungen verarbeitet werden. Die gesetzlichen Vorgaben zur Datenübermittlung zu diesen Fertigarzneimitteln haben die Vertragspartner in den Technischen Anlagen zur Arzneimittelabrechnungsvereinbarung nach § 300 SGB V konkretisiert.

 

  • Anlage 3 der Hilfstaxe

Teil 2

Zytostatikahaltige parenterale Lösungen und parenterale Lösungen mit monoklonalen Antikörpern

Teil 3

Antibiotika- und virustatikahaltige Infusionslösungen

Teil 4

Parenterale Lösungen mit Schmerzmitteln

Teil 5

Parenterale Ernährungslösungen

Teil 6

Parenterale Calciumfolinatlösungen

Teil 7

Sonstige parenterale Lösungen

Preisbildung für parenterale Lösungen

Ausgangspunkt für die Preisbildung ist der Apothekeneinkaufspreis (AEK), der nach den Regelungen der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) bestimmt wird. Grundlage hierfür ist der Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers (ApU-Listenpreis). Auf diesen AEK wird in der Regel ein Abschlag berechnet, der bei den unterschiedlichen parenteralen Lösungen unterschiedlich hoch ist. Mit Hilfe dieses Abschlags wird die Preisbasis entsprechend den gesetzlichen Vorgaben an die tatsächliche Marktsituation angepasst.

 

Auf den so bestimmten Abrechnungspreis erhalten die Apotheken wiederum einen Zuschlag, der je nach parenteraler Lösung unterschiedlich hoch ist. Auf den Abrechnungspreis wird aber kein Apothekenabschlag nach § 130 SGB V gewährt.

 

Praxishinweis |

Die Apotheke hat ihre Packungsgrößenauswahl nach ihrem individuellen, im Zeitpunkt der Herstellung zu erwartenden wirkstoffbezogenen Versorgungsbedarf unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit vorzunehmen. Der AEK wird pro Milligramm berechnet und ist für die vom Arzt jeweils verordnete Menge der parenteralen Zubereitung abrechnungsfähig. Zusätzlich kann die Menge eines Verwurfs unter bestimmten Voraussetzungen abgerechnet werden. Dies ist der Fall, wenn der Anbruch nicht mehr haltbar ist. Dafür sind die Angaben der Fachinformation zu berücksichtigen. Der Verwurf wird der verarbeiteten Menge der letzten Zubereitung mit diesem Wirkstoff hinzugerechnet und derjenigen Krankenkasse in Rechnung gestellt, für die diese Zubereitung erfolgte. Um die Menge des Verwurfs klein zu halten, ist möglichst die kleinste abgeteilte Einheit zu verwenden - es sei denn, die regelmäßige Versorgungssituation der Apotheke lässt erwarten, dass die Restmenge noch Verwendung findet.

Leerbeutel und andere Primärpackmittel sowie Pumpen, Kassetten und Spritzen sind nur mit einer Zubereitung abrechnungsfähig, wenn sie die Funktion eines Primärpackmittels haben. Insbesondere bei der Auswahl von Leer- bzw. Mischbeuteln ist das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Pumpen und Kassetten sind nur abrechnungsfähig, wenn sie ausdrücklich verordnet wurden. Die Abgabe und Abrechnung von Hilfsmitteln richten sich nach den in dem jeweiligen Bundesland geltenden vertraglichen Regelungen (§ 127 SGB V).

Abrechnungspreise für nicht-patentgeschützte Wirkstoffe

Der Abrechnungspreis für nicht-patentgeschützte Wirkstoffe ergibt sich aus dem zweitgünstigsten Milligrammpreis, der über alle Packungsgrößen und pharmazeutischen Unternehmer hinweg besteht. Zu diesem Zwecke ist unabhängig von der Zubereitung (also unter Einschluss aller Packungsgrößen) der günstigste Preis pro Hersteller zu berechnen und anschließend der zweitgünstigste Hersteller zu ermitteln. Bei der Ermittlung des günstigsten Preises bleiben Importarzneimittel außer Betracht. Von dem so ermittelten Milligrammpreis ist ein Abschlag zu gewähren, der in den einzelnen Teilen der Anlage 3 festgelegt ist.

Abrechnungspreise für patentgeschützte Wirkstoffe u.Ä.

Bei patentgeschützten Arzneimitteln und Generika ohne Wettbewerb ist als Preis der günstigste Milligrammpreis des jeweiligen Herstellers, der sich bei den unterschiedlichen Packungsgrößen ergibt, zu Grunde zu legen und eventuell ein vertraglich vorgesehener Abschlag abzuziehen. Für Importarzneimittel ist deren günstigster Milligrammpreis abrechnungsrelevant. Der Abrechnungspreis wird ausgehend vom Apothekeneinkaufspreis ermittelt, der auf der Grundlage des Abgabepreises des pharmazeutischen Unternehmers nach den Bestimmungen der AMPreisV ermittelt wird (Listenpreis).

 

Die Milligrammpreise sind dem ABDA-Stamm zu entnehmen und folgen den üblichen 14-täglichen Veränderungen. Bei Zytostatika-Rezepturen mit einem oder mehreren Wirkstoffen bezieht sich das aut-idem-Kreuz auf alle Bestandteile.

  • DAV-Übersicht (Preise zuzüglich Umsatzsteuer)

Teil

Parenterale Lösung

Fertigarzneimittel

Abrechnungspreis (mg-bezogen)

Zuschlag

2

Zytostatikahaltige Lösungen

nicht patentgeschützt

AEK ./. 10 %

69,00 Euro

nicht patentgeschütztes Arzneimittel, zu dem kein anderes Fertigarzneimittel abgegeben werden darf

AEK ./. 1 %

andere nicht patentgeschützte Arzneimittel nach Ziffer III. 2.

AEK

patentgeschützt

AEK

Lösungen mit monoklonalen Antikörpern

nicht patentgeschützt

AEK ./. 10 %

67,00 Euro

nicht patentgeschütztes Arzneimittel, zu dem kein anderes Fertigarzneimittel abgegeben werden darf

AEK ./. 1 %

andere nicht patentgeschützte Arzneimittel nach Ziffer III. 2.

AEK

patentgeschützt

AEK

3

Antibiotika- und virustatikahaltige Lösungen

nicht patentgeschützt

AEK ./. 10 %

39,00 Euro

patentgeschützt oder nicht patentgeschütztes Arzneimittel in den Fällen der Ziffer III. 2.

AEK ./. 1 %

4

Lösungen mit Schmerzmitteln

nicht patentgeschützt

AEK ./. 10 %

39,00 Euro

patentgeschütztes oder nicht patentgeschütztes Arzneimittel in den Fällen der Ziffer III. 2.

AEK ./. 1 %

5

Ernährungslösungen

nicht patentgeschützt

AEK ./. 10 %

65,00 Euro

patentgeschützt oder nicht patentgeschütztes Arzneimittel in den Fällen der Ziffer III. 2.

AEK ./. 1 %

6

Calciumfolinatlösungen

nicht patentgeschützt

AEK ./. 35 %

39,00 Euro

7

Sonstige Lösungen

nicht patentgeschützt

AEK ./. 10 %

54,00 Euro

patentgeschützt oder nicht patentgeschütztes Arzneimittel in den Fällen der Ziffer III. 2.

AEK ./. 1 %

 

Da der Gesetzgeber davon ausgeht, dass die tatsächlichen Einkaufspreise oft unter dem Herstellerabgabepreis (HAP) liegen, ist auch ein AEK unter HAP zulässig. Die Abschläge gelten auch für vor dem 31. Dezember 2009 in das Warenlager eingeführte Präparate.

Abrechnungspreise für Injektionslösungen

Für die Herstellung von Injektionslösungen bis 20 ml gilt bei Lösungen mit Schmerzmitteln und Calciumfolinatlösungen nicht der in der Hilfstaxe vorgesehene Zuschlag, sondern der Zuschlag nach § 5 Abs. 3 AMPreisV. Das ist dann der AEK + 90 Prozent + „Arbeitspreisl“ von 2,50 Euro. Ausgenommen hiervon sind Injektionslösungen für die Befüllung von Schmerzpumpen.

 

Bei sonstigen parenteralen Lösungen sind nur folgende Lösungen nach diesem Teil der Anlage abrechnungsfähig:

 

  • mit dem Wirkstoff Deferoxamin, wenn sie zur Befüllung von Medikamentenpumpen bestimmt sind,
  • mit dem Wirkstoff Aldesleukin, wenn sie zur Anwendung außerhalb der ärztlichen Praxis bestimmt sind, sowie
  • parenterale Zubereitungen mit fettlöslichen Vitaminen.

 

Als parenterale Lösung können nach Anlage 3 nicht abgerechnet werden:

 

  • parenteral anzuwendende Fertigarzneimittel mit Antiemetika,
  • Antihistaminika, Bisphosphonate,
  • Corticosteroide, Diuretika,
  • Heparin,
  • Histamin-H2-Rezeptorantagonisten,
  • Mineralstoffe,
  • Prokinetika,
  • Protonenpumpenhemmer und
  • nicht fettlösliche Vitamine.

 

Die Zuzahlung beträgt nach § 61 SGB V i.V.m. § 31 Abs. 3 SGB V 10 Prozent des Apothekenabgabepreises der Zubereitung, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro (Einzelheiten dazu: DAV-Katalog, Abruf-Nr: 112936 unter www.iww.de).

Rezeptbedruckung und Datenübermittlung

Rechenzentren müssen zwecks Ermittlung der Herstellerrabatte die Pharmazentralnummern (PZN), Menge und die vereinbarten Einkaufspreise der Fertigarzneimittelbestandteile einer parenteralen Zubereitung übermitteln.

 

Bei ärztlichen Verordnungen von parenteralen Zubereitungen darf ausschließlich eine Zubereitung auf dem Verordnungsblatt von dem Arzt aufgetragen sein. Auch die Verordnung eines Vielfachen einer parenteralen Zubereitung auf nur einem Arzneiverordnungsblatt ist nicht mehr möglich. Die Vertragsärzte müssen hier jeweils gesonderte Verordnungen pro Zubereitung ausstellen. Eine ärztliche Verordnung kann dabei den Bedarf des Patienten von bis zu einer Woche umfassen, soweit es sich um nach Art und Menge identische Zubereitungen handelt. Unklarheiten bezüglich des Bedarfs des Patienten sind unbedingt mit dem verordnenden Arzt zu klären.

 

  • Beispiel

Arzt K verordnet für fünf Tage jeweils einen Beutel. Für jeden Beutel müssen alle Bestandteile der Zusatzdatenlieferung (PZN aller verwendeten Fertigarzneimittel, Menge, Preise) geliefert werden. Die Mengen der PZN der Einzelbeutel dürfen nicht addiert werden und es darf nur die Gesamtsumme für das jeweilige Präparat angegeben werden. Als Faktor auf dem Rezept ist die 1 anzugeben.

Die gesetzliche Zuzahlung ist auf den Betrag der Verordnung (Zeilenwert) zu entrichten.

 

Das Verordnungsblatt wird nun neu mit einer Transaktionsnummer bedruckt, die dieses eindeutig mit dem elektronischen Datensatz zuordenbar macht. In die erste Dispensierzeile wird die jeweilige bundesweite Sonder-PZN eingetragen. Die Angabe des Gesamtpreises wird in das Feld Taxe gedruckt. Folgende Sonder-PZN sind von der Datenübermittlungspflicht betroffen:

 

  • Sonder-PZN

9999092

Zytostatika-Zubereitungen

9999100

Individuell hergestellte parenterale Ernährungslösungen

9999123

Individuell hergestellte parenterale antibiotikahaltige Infusionslösungen

9999152

Sonstige individuell hergestellte parenterale Lösungen, soweit nicht mit den Sonderkennzeichen 9999092, 9999100, 9999123, 9999169 oder 9999146 erfasst

9999146

Individuell hergestellte parenterale Lösungen mit Schmerzmitteln

9999169

Individuell hergestellte parenterale virustatikahaltigen Infusionslösungen

In die zweite und dritte Position des Dispensierteiles wird die von der Apothekensoftware errechnete 40-stellige technische Prüfsumme übertragen. Zudem erhält jedes Rezept einen Zeitstempel durch die Apothekensoftware.

Steuerung der Zytostatikaversorgung durch die Krankenkassen

Die AOK Nordost hat zu Beginn 2011 die Versorgung mit in Apotheken hergestellten parenteralen Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln in der Onkologie zur unmittelbaren ärztlichen Anwendung bei Patienten europaweit ausgeschrieben. Die Berliner Vertragsärzte sollen nun die Medikamente ausschließlich bei einer Apotheke beziehen. Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hat die Ausschreibung bestätigt (Beschlüsse vom 17.9.2010, Az: L 1 SF 98/10 B Verg und L 1 SF 110/10 B). Die AOK sei zwar bei ihrer Ausschreibung zu Unrecht davon ausgegangen, dass die hergestellten Medikamente ausschließlich vom Arzt direkt bei der Apotheke gekauft würden. Daneben sei auch der normale Beschaffungsweg erlaubt, bei dem der GKV-Patient die ärztliche Verordnung bei der von ihm gewünschten Apotheke einreiche. Vergaberechtlich leide die Ausschreibung aber nicht an einem zur Aufhebung der Ausschreibung zwingenden Fehler. Denn es könne prognostiziert werden könne, dass die verordnenden Ärzte den von der AOK gewünschten Beschaffungsweg einhielten.

Abrechnung mit der PKV

Die Hilfstaxenvereinbarung gilt vorrangig nur für GKV. Für die PKV sind allein die arzneimittelrechtlichen Regelungen von Bedeutung. Gemäß § 5 Abs. 6 AMPreisV sind folgende Zuschläge auf den Lauer-EK zu berechnen (vertragliche Preisvereinbarungen mit der PKV gibt es noch nicht):

 

  • 1. Zytostatikahaltige Lösungen 70,00 Euro
  • 2. Antibiotika- und virustatikahaltige Lösungen 40,00 Euro
  • 3. Parenterale Ernährungslösungen 65,00 Euro
  • 4. Lösungen mit Schmerzmitteln 40,00 Euro
  • 5. Sonstige Lösungen 55,00 Euro
Quelle: Ausgabe 09 / 2011 | Seite 16 | ID 27860450