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·Fachbeitrag ·Apothekervergütung

Anspruch auf Teil-Apothekenabschlag bleibt trotz verspäteter Teilzahlung

von Dr. Marion Baierl, Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Kassel

| Nach dem Landessozialgericht (LSG) Hamburg entfällt der Apothekenabschlag gemäß § 130 Abs. 1 Sätze 1 bis 3, Abs. 2 Sozialgesetzbuch (SGB) V nur anteilig, nicht aber vollständig, wenn zuvor die Krankenkasse die Sammelrechnung teilweise gekürzt hat (Urteil vom 12.7.2011, Az: 1 KR 34/09, Urteil unter www.dejure.org). Allerdings hat das LSG die Revision zum Bundessozialgericht (BSG) zugelassen, sodass erst dann die Rechtslage endgültig geklärt werden kann. |

Rechtlicher Hintergrund

Wie die Pharmahersteller müssen auch die Apotheken den gesetzlichen Krankenkassen einen Rabatt auf die den Kassenpatienten verordneten Medikamente gewähren. Dieser Apothekenrabatt liegt für verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel

 

  • für das Jahr 2009 bei 1,75 Euro pro Packung (Entscheidung durch Schiedsspruch, nicht rechtskräftig),
  • für das Jahr 2010 bei 1,75 Euro (Entscheidung durch Schiedsspruch mit Stimmen der Krankenkassen, aber unter der Bedingung, dass der Schiedsspruch für 2009 gerichtlich bestätigt wird),
  • derzeit bei 2,05 Euro je Packung (geregelt durch das AMNOG).

 

Gesetzliche Voraussetzung für den Abzug ist gemäß § 130 Abs. 3 SGB V, dass die Kassen die Medikamente innerhalb von zehn Tagen nach Rechnungseingang bezahlen. Zudem müssen die Krankenkassen bis zum Vierten des laufenden Monats eine Abschlagszahlung in Höhe von 80 Prozent der Monatsrechnung des letzten abgerechneten Monats leisten (§ 2 Abs. 1 Buchstabe a des Vertrags über die elektronische Rezeptabrechnung). Bei Nichteinhaltung dieser Zahlungsfrist entfällt der Abschlag hinsichtlich des nicht fristgerecht gezahlten Teilbetrags.

Rechtsstreit: Versäumen der Zehn-Tages-Frist durch Kasse

Höchstrichterlich ungeklärt ist bisher jedoch, was gilt, wenn die Kasse die Sammelrechnung eines Rechenzentrums für die Restzahlung zu Unrecht kürzt und nach Erkennen des Irrtums den Restbetrag, aber nicht mehr innerhalb der Zehn-Tages-Frist begleicht.

 

In dem aktuellen Fall vor dem LSG Hamburg war der für einige Apotheken klagende Hamburger Apothekerverband der Ansicht, dass bei Versäumen der Zehn-Tages-Frist durch die Krankenkasse der Apothekenrabatt für die gesamte Rechnung entfällt, da § 130 Abs. 3 SGB V die vollständige Begleichung der Rechnung voraussetze. Gegenstand des Rechtsstreits war hier eine Sammelrechnung des Norddeutschen Apothekenrechenzentrums e.V. (NARZ) für den Monat August 2003, welche die City BKK in Höhe von 2,49 Prozent gekürzt hatte.

Die Entscheidung des LSG Hamburg

In erster Instanz hatte bereits das Sozialgericht Hamburg dem klagenden Verband teilweise recht gegeben, indem es einen Verlust des gesamten Abschlags verneinte. Auch das in der zweiten Instanz angerufene Landessozialgericht Hamburg bestätigte diese Rechtsauffassung: Zwar sei der Wortlaut des § 130 Abs. 3 SGB V in dieser Frage nicht eindeutig. Der Sinn und Zweck der gesetzlichen Rabattregelung spreche aber für kein Alles-oder-Nichts Prinzip, sondern für eine angemessene Beteiligung der Apotheken an den Kosten der Arzneimittelversorgung mit dem Ziel der Kostendämpfung (vergleiche dazu auch BSG, Urteil vom 1.9.2005, Az: B 3 KR 34/04 R, BVerfG, Beschluss vom 15.1.2003, Az: 1 BvQ 53/02, BT-Drs. 15/75 S. 1).

Abrechnungsregeln zwischen Apotheke und Krankenkasse

Hinter der fristgebunden Abrechnung zwischen Apotheken und Krankenkassen steckt folgender gesetzgeberischer Gedanke: Die kurze Zahlungsfrist von zehn Tagen in Verbindung mit der Rabattregelung dient anders als eine klassische Skontoregelung in privatrechtlichen Verträgen in erster Linie der Liquiditätssicherung auf Seiten der Apotheken. Diesem Aspekt wird außerdem bereits durch die vertragliche Regelung der verhältnismäßig hohen Abschlagszahlung bis zum Vierten des laufenden Monats Rechnung getragen. Der Skontogedanke ist hier insofern ganz klar durch die sozialrechtliche Rabattregelung als Abrechnungsregel zwischen Apotheken und gesetzlichen Krankenkassen im Leistungserbringungssystem des SGB V überlagert:

 

  • Weil die Beteiligung der Apotheken am Wirtschaftlichkeitsgebot der gesetzlichen Krankenkassen durch den Zwangsrabatt sichergestellt wird, sollen die Apotheken umgekehrt nicht unverhältnismäßig belastet und schnell bezahlt werden. Und nur bei einer schnellen Bezahlung erhalten die Krankenkassen den Apothekenrabatt.

 

  • Sachlich gerechtfertigt ist in dem vorliegenden Fall deshalb nur der Verlust des Rabattanspruchs, der sich auf den nicht fristgerechten Teilbetrag bezieht. Der Rabatt für den fristgerecht gezahlten Anteil entfällt dagegen nicht.

 

Ein komplettes Entfallen des Apothekenrabatts würde nach dem System der Sammelrechnungen außerdem die Apotheker/innen begünstigen, die nicht von einer fehlerhaften Kürzung von Einzelpositionen betroffen sind. Auch aus diesem Grund wäre ein vollständiger Verlust des Apothekenabschlags nicht sachgerecht.

 

Die endgültige Entscheidung des BSG zu dieser Rechtsfrage bleibt abzuwarten. Der „Apotheker Berater“ hält Sie selbstverständlich auf dem Laufenden.

Quelle: Ausgabe 11 / 2011 | Seite 15 | ID 29709550