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01.12.2006 | Apothekenrecht

Keine Vergütung bei Verstößen gegen Abgabevorschriften

von Rechtsanwalt Luis Fernando Ureta, Kanzlei Schmidt-Ureta-Lange, Hemmingen bei Hannover, www.fjschmidt-partner.de

Verstoßen Apotheker bei der Abgabe von Arzneimitteln gegen Abgabevorschriften, so verlieren sie den vollständigen Vergütungsanspruch. Auch eine abweichende ärztliche Verordnung und die nachträgliche ärztliche Bestätigung des Erfordernisses dieser Abweichung rettet den Apotheker nicht in jedem Fall (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 3.8.2006, Az: B 3 KR 7/05 R, Abruf-Nr: 063277). 

Sachverhalt

Ein Apotheker lieferte 1997 und 1998 in vier verschiedenen Fällen auf ärztliche Verordnung teure Hormonpräparate an Patienten. In den Verordnungen hieß es beispielsweise „Medikament 24 IE Amp Nr. 15“ oder „Medikament 18 IE 15 Amp“. In keinem der Fälle entsprach die reguläre Packungsgröße den verordneten Mengen (zum Beispiel Packungsgröße 10, Verordnungsmenge 15). Daher händigte der Apotheker den Patienten beispielsweise eine Packung mit 10 Ampullen sowie 5 weitere Ampullen aus, welche er zuvor auseinzelte.  

 

Unter Hinweis auf den damals geltenden Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung retaxierte die zuständige Krankenkasse die abgerechneten Beträge und machte eine Überzahlung in Höhe von über 17.000 DM geltend. Der Apotheker klagte dagegen und hatte vor dem Landessozialgericht noch Erfolg, nicht aber vor dem BSG. 

Praxishinweise

Das BSG führt mit dieser Entscheidung seine restriktive Rechtsprechung im Zusammenhang mit den Vergütungsansprüchen der Leistungserbringer fort, die nicht nur die Apotheken trifft.  

 

Regel und Ausnahme bei der Medikamentenabgabe

Im konkreten Fall ging es um den damals geltenden Rahmenvertrag zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und dem Deutschen Apothekerverband von 1993. Danach durfte die Abgabe von Arzneimitteln lediglich in den regulär vorhandenen Packungsgrößen erfolgen. Nur ausnahmsweise und aufgrund ausdrücklicher ärztlicher Anordnung waren Abweichungen möglich. Die Angabe bestimmter Mengen auf einem Rezept – zum Beispiel 15 Ampullen – stellt noch keine solche Anordnung dar. Vielmehr muss deutlich werden, dass der verordnende Arzt bewusst von den zulässigen Beschränkungen abweichen will und diese nicht nur versehentlich außer Acht lässt.  

 

Diese Voraussetzungen waren in den hier entschiedenen Fällen nicht erfüllt, da es an dem ausdrücklichen ärztlichen Vermerk auf dem Rezept fehlte. Der Apotheker konnte zwar für alle Fälle nachträglich Erklärungen der verordnenden Ärzte vorlegen, ausweislich derer die abgegebenen Mengen medizinisch erforderlich gewesen seien und die (grundsätzlich zulässigen) Abweichungen rechtfertigten. Doch diese nachträglichen Erklärungen genügten weder der Krankenkasse noch dem BSG. 

 

Konsequenzen bei Verstoß gegen Abgabevorschriften

Die Konsequenz eines solchen Verstoßes gegen die Abgabevorschriften ist der vollständige Vergütungsverlust auf Seiten des Apothekers. Denn mangels Einhaltung der Vorgaben des Rahmenvertrages ist zwischen der Apotheke und der Krankenkasse kein wirksamer Kaufvertrag zustande gekommen. Der naheliegende Einwand, die Krankenkasse sei im Ergebnis bereichert, da die Patienten die Medikamente benötigt und „umsonst“ erhalten haben, würde bei normalen Vertragsverhältnissen helfen, nicht aber in Fällen wie diesen. Vielmehr bestätigt das Gericht die scharfe Sanktion des vollständigen Vergütungsverlusts. Nur so sei es möglich, die routinemäßige Abwicklung solcher Massenverfahren zu gewährleisten.  

 

Abgrenzung zur verspäteten Abrechnung

Der hier beschriebene Fall der fehlerhaften Medikamenten-Abgabe ist nicht mit einer verspäteten Abrechnung zu verwechseln. Die zeitnahe Abrechnung betrifft allein die Frage, innerhalb welcher Frist ein ordentlich abgegebenes Medikament vom Apotheker abgerechnet werden soll. Solche Fristen sind beispielsweise in den einzelnen Arzneimittellieferverträgen der Länder vorgesehen. Das BSG hat dazu in einer Parallelentscheidung vom 3. August 2006 festgestellt, dass die Nichteinhaltung der Abrechnungsfrist nicht zwangsläufig zum Vergütungsverlust führt. Eine so genannte Ausschlussfrist, wonach Apotheken bzw. Abrechnungsstellen die Verordnungsblätter spätestens einen Monat nach Ablauf des Kalendermonats, in dem die Lieferung erfolgte, mit den Krankenkassen abrechnen müssen, ist nicht rechtmäßig. Denn sie würde im Ergebnis zu einem nicht gerechtfertigten Einkommensverlust der Apotheker führen. Einzelheiten zu diesem Thema folgen in einer der nächsten Ausgaben des „Apotheker Berater“. 

Fazit

Sie als Apotheker sollten daher unbedingt darauf achten, die Abrechnungsvorgaben strikt einzuhalten. Im Zweifel sollten Sie rechtzeitig beim verordnenden Arzt und/oder der Krankenkasse nachfragen. Inwieweit in Fallkonstellationen wie diesen auch neuere Sachverhalte ähnlich entschieden würden, bleibt abzuwarten. Zwischenzeitlich wurden neue Rahmenverträge verabschiedet (zuletzt 2004), welche möglicherweise eine andere Betrachtungsweise erlauben. Dies deutet das BSG zumindest in einem Nebensatz an.  

Quelle: Ausgabe 12 / 2006 | Seite 19 | ID 85187