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29.04.2010 |Apothekenmanagement

Das Retaxverfahren: Die 10 häufigsten Retaxierungsgründe bei „Packungsfehlern“

von Dr. Marion Wille, Assessorin, Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Kassel

Die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Arzneimittelabgabe richtet sich nach zahlreichen Vorschriften aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) V, dem Rahmenvertrag nach § 129 SGB V, dem jeweils regional einschlägigen Arzneimittelliefervertrag (ALV), der Apothekenbetriebsordnung (ApoBetrO) und dem Arzneimittelgesetz (AMG). Insbesondere die Abgabebestimmungen nach dem Rahmenvertrag und dem ALV sollten Apotheker/innen kennen. Betroffene Apotheker/innen sollten bei einem Einspruch gegen die Rechnungskürzung durch die Krankenkasse die konkrete (vertragliche) Bestimmung nennen und Nachweise beifügen, die ihr Vorbringen untermauern. Hier die zehn besonders häufigen Retaxierungsgründe rund um die Arzneimittelpackungen: 

1. Veränderung der verordneten Packungsgrößen

Die abgegebenen Arzneimittel müssen nach § 17 Abs. 5 S. 1 ApoBetrO den Verschreibungen und dem SGB V zur Arzneimittelversorgung entsprechen. Die Apotheke hat daher entweder die Packung abzugeben, die der Arzt mit einer in der Packungsgrößenverordnung (PackungsV) fixierten Kurzbezeichnung (N 1, N 2 oder N 3) verschrieben hat. Oder sie gibt eine Packung ab, die exakt die vom Arzt verordnete Menge des Arzneimittels enthält. Denn das Substitutionsverbot gilt auch für die Menge der abzugebenden Arzneimittel (vgl. § 2 Abs. 3 der Verordnung über verschreibungspflichtige Arzneimittel).  

 

Hinweis: Rezeptänderungen sind grundsätzlich aus formalen Gründen seitens des Arztes und des Apothekers zu vermerken bzw. abzuzeichnen (§ 17 Abs. 5, 5a ApoBetrO). Fehlt dies, kommt neben der Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes auch eine Beanstandung aus formellen Gründen in Betracht.  

2. Stückelung der verordneten Abgabemenge

Gemäß § 6 Abs. 2 S. 2 Rahmenvertrag darf die Apotheke nur dann mehrere Packungen abgeben, wenn die vom Arzt verordnete Menge eines Arzneimittels keiner im Handel befindlichen Packungsgröße entspricht (dazu „Apotheker Berater“ Nr. 8/2009, S. 9 f.). Eine Stückelung ist somit nur zulässig, wenn die auf eine bestimmte Menge des Arzneimittels ausgestellte Verordnung nur durch Abgabe mehrerer Packungen eingelöst werden kann (so die meisten ALV).  

 

Hinweis: Bei der Verordnung von N 1-, N 2- oder N 3-Packungen kommt eine Stückelung hingegen generell nicht in Betracht. Somit verstößt eine Apotheke gegen geltendes Recht, wenn sie anstelle vom Arzt verordneter N 3- oder N 2-Packungen oder anstelle einer im Handel verfügbaren Packung, die die Menge des verordneten Arzneimittels enthält, mehrere kleinere Packungen des Arzneimittels abgibt. Im Übrigen muss danach unterschieden werden, ob das Arzneimittel verschreibungspflichtig war oder nicht. 

3. Überschreiten der größtmöglichen Messzahl

Jumbopackungen - Packungen, deren Stückzahl die Menge der größten N-Bezeichnung überschreitet - dürfen nicht abgegeben werden. Daher muss die Apotheke anhand der PackungsV die Menge der größten N-Bezeichnung für die vorliegende Indikation ermitteln, ob die verschriebene Stückzahl diese überschreitet oder nicht. Dies ist im Einzelfall nicht möglich, weil die Mengen für die N-Bezeichnungen von der Indikation abhängen und die Hersteller-Hauptindikation bei manchen Produkten mit weiten Anwendungsgebieten nicht bekannt ist.  

 

Praxistipp: Packungsmengen, die die höchste Messzahl überschreiten, werden grundsätzlich retaxiert. Der Apotheker kann aber im Einspruchsverfahren darlegen, dass in der verordneten Indikation die höchst mögliche Messzahl erhöht war (zum Beispiel bei ausdrücklichem Wunsch des Arztes, bei ärztlicher Bestätigung etc.).  

 

Hat der Arzt einen zusätzlichen ausdrücklichen Mengenhinweis angebracht hat (§ 6 Abs. 3 S. 2 Rahmenvertrag), darf nur ein Vielfaches der größten Normgrößenpackung abgegeben werden. Außerdem darf die verordnete Menge nicht überschritten werden (§ 6 Abs. 3 S. 1 Rahmenvertrag und einige ALV). Ein Ausrufezeichen, der Hinweis „exakte Menge“, die Wiederholung der Menge o. Ä. sind als besonderer ärztlichen Hinweis zu verstehen.  

 

Beispiele

200 Stück mit Ausrufezeichen verordnet, als größte Messzahl N 3 = 100 Stück, 200 Stück erhältlich und auch erstattungsfähig. 

 

200 Stück verordnet, N 3 größte Messzahl (100 Stück), als N 3 30, 50, 100 erhältlich, Abgabe von 100 Stück erstattungsfähig. 

 

 

Hinweis: Seitens der Apotheke ist bei Packungen ohne N-Kennzeichnung mit Hilfe des ABDATA-Artikelverzeichnisses die Normgröße abzuklären. Eine Packung ohne N-Kennzeichnung darf nicht auf eine Einzelverordnung zu Lasten der GKV abgegeben werden (vgl. § 2 Abs. 4 PackungsV). Der Apotheker darf dann nur ein Fertigarzneimittel der nächst kleineren Packungsgröße oder das Fertigarzneimittel mit der kleinsten Packungsgröße abgeben, was nicht nur den Regelungen in einigen ALV, sondern auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot entspricht.  

4. Mehrere Packungsgrößen mit gleicher N-Bezeichnung

Da die PackungsV meistens nur Bereiche und keine feste Stückzahl für eine Normgröße definiert, gibt es vielfach unterschiedliche Packungsgrößen mit gleicher N-Bezeichnung bei demselben Arzneimittel. Dann darf jeweils nur die kleinste Menge der verordneten Normgröße abgegeben werden - es sei denn, der Arzt hat seinem Wunsch nach der größten Packung Ausdruck verliehen (§ 6 Abs. 1 Rahmenvertrag und die meisten ALV).  

5. Namentliche Verordnung mit N-Bezeichnung ohne Stückzahlangabe

Bei der namentlichen Verordnung unter N-Bezeichnung ohne Stückzahlangabe ist bei der Bestimmung der richtigen Packungsgröße von den Packungsgrößen des verordneten Herstellers auszugehen. Hat dieser Packungen à 100, 60, 50, 30 Stück, ist jeweils nur gegen ein Arzneimittel zu substituieren, das in diesen Packungsgrößen erhältlich ist. Zusätzlich ist zu beachten, dass die Packung mit der kleinsten Stückzahl abzugeben ist, sofern unter der verordneten N-Kennzeichnung Packungen mit verschiedenen Stückzahlen im Handel sind (§ 6 Abs. 1 Rahmenvertrag, die meisten ALV).  

6. Folgen eines „Außer-Handel“-Vermerks

Wenn die verordnete Stückzahl oder Menge nicht im Handel ist, richtet sich die Vorgehensweise danach, ob das Arzneimittel verschreibungspflichtig ist oder nicht (§ 6 Abs. 2 Rahmenvertrag und die meisten ALV, aber Sonderregelung NRW).  

 

Verschreibungspflichtige Produkte

Bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln darf höchstens bis zu der angegebenen verordneten Menge gestückelt werden (§ 3 Abs. 16 ALV Bayern, § 6 Abs. 3 ALV Brandenburg, § 6 Abs. 2 ALV Sachsen).  

 

Beispiel

25 Stück verordnet und 10, 20, 30 Stück erhältlich: hier sind nur 20 Stück erstattungsfähig 

 

30 Stück verordnet und 10, 20, 30 Stück erhältlich: hier können auch 10 Stück und 20 Stück abgegeben werden 

 

Praxistipp: Dabei ist die Stückelung auch mit unterschiedlichen Packungsgrößen erlaubt, allerdings muss wirtschaftlich gestückelt werden (so § 6 Abs. 2 S. 1 und 2 Rahmenvertrag). 

 

 

Nicht-verschreibungspflichtige Produkte

Bei nicht-verschreibungspflichtigen Arzneimitteln muss - sofern sie zulasten der GKV verordnet werden dürfen - die nächstliegende Packungsgröße abgegeben werden. Dies kann mehr sein als die vom Arzt angegebene Menge, aber auch weniger. Im Einzelfall kann bis zur verordneten Menge ein Vielfaches der nächstliegenden Packungsgröße abgegeben werden (zum Beispiel § 3 Abs. 16 ALV Bayern).  

Beispiel

40 Stück verordnet, 20, 50 und 100 erhältlich: Erstattung 50 Stück 

 

 

Hinweis: Der ALV NRW unterscheidet nicht zwischen verschreibungs- und nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln. Hier darf der Apotheker Arzneimittel bis zur verordneten Menge stückeln, wobei die mit der größten Messzahl definierte Packung (i.d.R. N 3) die Grenze für die Abgabe unterschiedlicher Packungsgrößen darstellt. 

 

Praxistipp: Die Abgabe einer Teilmenge aus einer Fertigarzneimittelpackung ist nur auf ausdrücklichen Wunsch des Arztes zulässig (§ 6 Abs. 3 ALV Brandenburg, § 5 Abs. 3 ALV NRW). Ist dies nicht aus dem Rezept auf den ersten Blick ersichtlich, wird beanstandet (§ 3 Abs. 13 S. 2 ALV Hessen, § 5 Abs. 4 ALV NRW). Dasselbe gilt bei Arzneimitteln, die mit der verordneten Menge nie im Handel waren. 

7. Erreichung der nächst größeren Packungsgröße

Wird bei einer Verordnung mehrerer Packungen der Inhalt der nächst größeren Packung erreicht, so ist diese abzugeben, sofern der Arzt nicht auf den besonderen Wunsch, mehrere Packungen verordnen zu wollen, ausdrücklich hinweist. Dies gilt auch bei Verordnung nach N-Bezeichnungen (zweimal N 2 erreicht Größe einmal N 3). Entsprechendes gilt unabhängig von einer Wirkstoffverordnung oder namentlichen Nennung des Arzneimittels.  

8. Anstaltspackungen im Sprechstundenbedarf

Verordnet der Arzt im Sprechstundenbedarf ein Mittel ohne Mengenabgabe als „Anstaltspackung“, so ist die kleinste im Handel befindliche Anstaltspackung abzugeben (§ 5 Abs. 6 ALV NRW, § 3 Abs. 11 ALV BW, § 6 Abs. 5 ALV Brandenburg, § 5 Abs. 6 ALV Berlin).  

9. Kleinere Verordnung als kleinste Packung/Fehlende Menge

Die Abgabe der kleinsten Packung ist nicht zu retaxieren. Die Abgabe von größeren Packungen als der kleinsten Packung ist aber bei einer gesetzlich nicht eindeutig bestimmten Menge zu beanstanden. 

10. N-Bezeichnung und Mengenangabe

Bei der Verordnung unter einer Kurzbezeichnung sowie gleichzeitiger Angabe einer Menge hat die Mengenangabe im Prinzip „Vortritt“. Vorrangig sind aber Rezeptunklarheiten mit dem Arzt abzuklären. 

 

Quelle: Ausgabe 05 / 2010 | Seite 7 | ID 135339