01.01.2003 | Familienversicherung
Das sind die Spielregeln für die kostenfreie Mitversicherung Familienangehöriger
Die zwingende gesetzliche Krankenversicherung ist vielen ledigen Arbeitnehmern ein Dorn im Auge. Für Ehepaare und Familien kann sie dagegen wegen der kostenlosen Familienversicherung durchaus vorteilhaft sein. Der Anspruch auf die kostenlose Mitversicherung ist aber an enge Voraussetzungen geknüpft. Wir sind der Frage nachgegangen, wann eine Familienversicherung möglich ist.
Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse haben nach den gesetzlichen Vorschriften (§ 10 SGB V) unter bestimmten Voraussetzungen Anspruch auf Familienversicherung für den Ehegatten, den eingetragenen Lebenspartner und ihre Kinder. Der Anspruch besteht, wenn der Familienangehörige
| seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland hat, |
| nicht selbst nach gesetzlichen Vorschriften oder freiwillig bei einer Krankenkasse versichert ist, |
| nicht krankenversicherungsfrei oder nicht von der Krankenversicherungspflicht befreit ist, |
| nicht hauptberuflich selbstständig erwerbstätig ist und |
| kein Gesamteinkommen hat, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreitet. |
Der Familienversicherte muss seinen Wohnsitz oder seinen gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland haben. Den gewöhnlichen Aufenthalt hat er dort, wo er sich unter Umständen aufhält, die erkennen lassen, dass er an diesem Ort oder in diesem Gebiet nicht nur vorübergehend verweilt. Solange er nur eine Wohnung hat, in der er auch lebt und gegebenenfalls den Haushalt der Familie führt, ist der gewöhnliche Aufenthalt am Ort der Wohnung anzunehmen. Dies gilt nach dem Urteil des BSG vom 10. Juli 1997 (Az: 14 REg 8/96) auch, wenn er sich aus beruflichen oder privaten Gründen regelmäßig - eventuell sogar täglich - für eine gewisse Zeit an einem anderen Ort aufhält.
Soweit der Familienangehörige selbst bei einer Krankenkasse pflichtversichert oder freiwillig versichert ist, besteht kein Anspruch auf Familienversicherung. Das gilt nicht für krankenversicherungspflichtige Studenten, Praktikanten, ohne Arbeitsentgelt beschäftigte Auszubildende oder Auszubildende des Zweiten Bildungswegs. In diesen Fällen wird die Krankenversicherungspflicht nur wirksam, wenn kein Anspruch auf Familienversicherung besteht.
Anspruch auf Familienversicherung besteht nicht, wenn der Familienangehörige kraft Gesetzes krankenversicherungsfrei ist. Darunter fallen Beamte, Richter, Soldaten auf Zeit, Geistliche und wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfreie Arbeitnehmer. Versicherungsfreie geringfügig entlohnte Beschäftigte sind nicht von der Familienversicherung ausgeschlossen.
Hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige sind von der Familienversicherung ausgeschlossen. Eine hauptberufliche Erwerbstätigkeit wird angenommen, wenn sie von der wirtschaftlichen Bedeutung und dem zeitlichen Aufwand her den Mittelpunkt der Erwerbstätigkeit darstellt. Ein zeitlicher Aufwand von mindestens 18 Stunden wöchentlich spricht für eine hauptberufliche Erwerbstätigkeit. Bei einem geringeren zeitlichen Aufwand kann eine hauptberuflichen Tätigkeit angenommen werden, wenn die daraus erzielten Einnahmen die Hauptquelle zum Bestreiten des Lebensunterhalts bilden.
Das monatliche Gesamteinkommen des Familienversicherten darf regelmäßig ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV nicht übersteigen. Berücksichtigt werden Einkünfte aus nichtselbstständiger Arbeit, Renten, Zins- und andere Kapitalerträge sowie Mieterträge.
Dabei ist ein Durchschnitt des Gesamteinkommens zu ermitteln. Außer den laufenden monatlichen Einkünften (zum Beispiel Arbeitsentgelt aus einer geringfügig entlohnten Beschäftigung) werden auch die Einkünfte berücksichtigt, die in längeren Zeitabständen erzielt werden (zum Beispiel jährliche Zinserträge). Bei Renten wird der Zahlbetrag der Rente ohne den auf Entgeltpunkte für Kinder-Erziehungszeiten entfallenden Teil angerechnet. Das gilt auch für Betriebsrenten (BSG, Urteil vom 10.3.1994, Az: 12 RK 4/92).
Die Einkommensgrenze beträgt 2003 monatlich 340 Euro und 2004 monatlich 345 Euro. Bei schwankenden Einkünften muss das voraussichtliche Gesamteinkommen geschätzt werden, zum Beispiel unter Berücksichtigung des letzten Jahreseinkommens. Einmalige Einnahmen (zum Beispiel Urlaubs- und Weihnachtsgeld) sind gleichmäßig auf alle Monate zu verteilen (BSG, Urteil vom 22.7.1981, Az: 3 RK 7/80).
Beachten Sie: Das Gesamteinkommen ist gemäß Â§ 16 SGB IV als Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts zu ermitteln (BSG, Urteil vom 22.5.2003, Az: B 12 KR 13/02 R; Abruf-Nr. 031255 ). Das heißt: Von den Einnahmen können die nach dem Einkommensteuergesetz vorgesehenen Freibeträge abgezogen werden (insbesondere der Sparerfreibetrag). Ein zweimaliges Überschreiten der Entgeltgrenze ist unschädlich, wenn ansonsten kein Einkommen erzielt wird und keine weiteren Beschäftigungen ausgeübt werden.
Beispiel
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Eine geringfügig entlohnte Beschäftigung bleibt bis zu einem monatlichen Entgelt von 400 Euro krankenversicherungsfrei. Damit solche Arbeitnehmer nicht von vornherein von der Familienversicherung ausgeschlossen sind, ist das zulässige Gesamteinkommen für geringfügig entlohnte Beschäftigte auf 400 Euro monatlich festgelegt worden. Weitere Einkünfte werden entsprechend angerechnet.
Beispiel
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Anspruch auf Familienversicherunghat auch der Ehegatte oder der eingetragene Lebenspartner. Bei Auflösung, Nichtigkeitserklärung oder Scheidung der Ehe endet auch der Anspruch auf Familienversicherung mit dem Tag vor der Rechtskraft des entsprechenden Urteils.
Der Anspruch auf Familienversicherung besteht nicht während des Mutterschutzes bzw. der Elternzeit, wenn der mitversicherte Ehegatte/Lebenspartner vorher nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert war. Damit soll verhindert werden, dass zum Beispiel Frauen, die in einem Beamtenverhältnis stehen, sowie Arbeitnehmerinnen, die privat krankenversichert sind, während dieser Zeit Anspruch auf Familienversicherung haben. Für andere unbezahlte Beurlaubung des Ehegatten/Lebenspartners ist die Familienversicherung dagegen nicht ausgeschlossen.
Die Familienversicherung für Kinder besteht in folgenden Fällen:
| 18. Lebensjahres. |
| Bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn das Kind nicht erwerbstätig ist. |
| Bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sich das Kind in Ausbildung befindet oder ein freiwilliges soziales/ökologisches Jahr leistet. Wird die Ausbildung durch Grundwehr- /Zivildienst unterbrochen, verlängert sich der Anspruch entsprechend. |
| Ohne Altersgrenze, wenn das Kind auf Grund einer Behinderung außer Stande ist, sich selbst zu unterhalten, und die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind familienversichert war. |
Beachten Sie: Stiefkinder und Enkel, die das Mitglied überwiegend unterhält. Stiefkinder sind auch die Kinder des Lebenspartners eines Mitglieds.
Ist der mit dem Kind verwandte Ehegatte/Lebenspartner des gesetzlich Versicherten nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse, besteht für das Kind kein Anspruch auf Familienversicherung, wenn das monatliche Gesamteinkommen des Ehegatten/Lebenspartners
| regelmäßig ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt (3.450 Euro für 2003 bzw. 3.487,50 Euro für 2004) und |
| regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist. |
Sind beide Eltern in der gesetzlichen Krankenkasse versichert, besteht unabhängig von der Höhe des elterlichen Einkommens Anspruch auf Familienversicherung für das Kind.
Beispiel
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Das BVerfG hat diese Einschränkung (§ 10 Abs. 3 SGB V) abgesegnet (Urteil vom 12.2.2003, Az: 1 BvR 624/01; Abruf-Nr. 032347 ). Die beitragsfreie Mitversicherung von Kindern ist eine Maßnahme des sozialen Ausgleichs zur Entlastung der Familie. Der Gesetzgeber darf daher bei der Bestimmung des begünstigten Personenkreises auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der Eltern abstellen.
Der Anspruch auf Familienversicherung endet in folgenden Fällen:
| Eine der Voraussetzungen ist nicht mehr erfüllt. |
| Die Mitgliedschaft bei der Krankenkasse wird beendet. |
| Bei Tod des Mitglieds. |
Beachten Sie: Eine Krankenkasse kann den Anspruch auf Familienversicherung rückwirkend beenden, wenn nachträglich festgestellt wird, dass die Einkommensgrenze bereits in vorangegangenen Jahren überschritten wurde. Dabei ist zu klären, ab wann abzusehen war, dass das Gesamteinkommen den Grenzbetrag überschreitet. Maßgeblich ist dabei eine vorausschauende Betrachtungsweise (BSG, Urteil vom 7.12.2000, Az: B 10 KR 3/99 R; Abruf-Nr. 032348 ).
Die Krankenkassen erfragen in der Regel jährlich, ob die Voraussetzungen für die Familienversicherung noch gegeben sind. Sie sind dabei auf die korrekten Angaben des Mitglieds angewiesen, weil sie wegen des Datenschutzes die Angaben von keiner anderen Seite erhalten. Bei unrichtigen Angaben erhebt die Krankenkasse entweder rückwirkend die Beiträge für eine freiwillige Versicherung oder sie fordert die für den Familienversicherten zu Unrecht erbrachten Leistungen vom Mitglied zurück.
Bei der Nacherhebung der Beiträge hängt es von der Art des "Versehens" des Mitglieds ab, ob die Beiträge für höchstens vier Jahre oder bei Vorsatz bis zu 30 Jahre nacherhoben werden. Das Mitglied hat der Krankenkasse zudem die Änderung seiner Angaben zu melden.
Endet die Familienversicherung, weil die Voraussetzungen nicht mehr erfüllt sind, kann der bisher mitversicherte Familienangehörige sich freiwillig bei der Krankenkasse versichern. Voraussetzung: Er oder der Familienangehörige, aus dessen Versicherung die Familienversicherung abgeleitet wurde, war in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens zwölf Monate bei einer Krankenkasse versichert.
Beachten Sie: Das gilt auch für neu geborene Kinder, für die kein Anspruch auf Familienversicherung besteht. Der freiwillige Beitritt ist der Krankenkasse innerhalb von drei Monaten nach Beendigung der Familienversicherung oder der Geburt des Kindes anzuzeigen.
Der Beitrag für die freiwillige Versicherung richtet sich nach der Höhe der monatlichen Einnahmen und dem jeweiligen Beitragssatz der Krankenkasse. Als beitragspflichtige Einnahme bei freiwillig Versicherten ist je Kalendertag mindestens der 90. Teil der monatlichen Bezugsgröße anzusetzen (§ 240 Abs. 4 SGB V). So ergibt sich für 2003 eine monatliche Bemessungsgrundlage in Höhe von 793,33 Euro und für 2004 von monatlich 805 Euro. Je nach Beitragssatz der Krankenkasse liegen die monatlichen Beiträge zur Krankenversicherung zwischen 105 Euro und 115 Euro. Hinzu kommt noch der Beitrag zur Pflegeversicherung von monatlich rund 13,70 Euro.
