30.10.2025 · Fachbeitrag · Krankenhausabrechnung

Rufen Sie bei diesen Kodier- und Abrechnungsfragen den Schlichtungsausschuss an!von RA, FA MedR Dr. Kyrill Makoski, LL. M. (Boston University), Möller und Partner, Düsseldorf, moellerpartner.de

| In der Vergangenheit wurden viele Streitfragen bei Kodier- und Abrechnungsregelungen vom Bundessozialgericht (BSG) geklärt ‒ oft jedoch erst viele Jahre, nachdem der Streit entstanden war. Zwischenzeitlich hätten die Vertragsparteien ausreichend Gelegenheit gehabt, die Fragen auf anderem Wege zu beantworten und Klarheit zu schaffen. Stattdessen wurde sehr oft immer auf das BSG gewartet. Mit einem aktuellen Beschluss hat das BSG nunmehr klargestellt, dass es aus seiner Sicht die falsche Instanz sei, um entsprechende Fragen zu klären. Diese Fragen seien besser ‒ und zeitnäher ‒ vom Schlichtungsausschuss nach § 19 Krankenhausfinanzierungsgesetz zu beantworten (Beschluss vom 12. 06.2025, Az. B 1 KR 57/24 B). |

Formal ging es um die Zulassung der Berufung, inhaltlich um die Kodierung eines OPS

Formal hatte das BSG nur zu entscheiden, ob die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Angelegenheit zugelassen werden sollte (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG). Hintergrund war ein Vergütungsstreit zwischen einem Krankenhaus und einer Krankenkasse. Das Krankenhaus hatte bei der Abrechnung u. a. den OPS 8-98f zugrunde gelegt. Der Medizinische Dienst (MD) hatte bei der Prüfung festgestellt, dass an einem Tag das Mindestmerkmal „Tägliche Visite durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung Intensivmedizin“ nicht erfüllt worden sei. Daher könne das Krankenhaus durchgängig nur den OPS 8-980 ansetzen. Während das Sozialgericht der Zahlungsklage noch stattgegeben hatte, hatte das Landessozialericht (LSG) diese abgewiesen und die Abrechenbarkeit des OPS 8-98f verneint. Die Revision wurde nicht zugelassen, das Krankenhaus wollte aber dennoch die Revision durchführen.

• Um diese Fragen ging es inhaltlich

• Verliert eine aufwendig komplexe intensivmedizinische Komplexbehandlung im Sinne des OPS 8-98f ihr Gepräge als Komplexbehandlung, wenn ein Mindestmerkmal an einem Behandlungstag nicht erfüllt ist?

• Müssen die Mindestmerkmale des OPS 8-98f für die Kodierbarkeit durchgehend erfüllt sein oder kann für die Kodierung ein Belegtag außer Acht gelassen werden, an dem unstreitig ein Mindestmerkmal nicht erfüllt wurde, wenn im Übrigen sämtliche, für die Kodierung notwendigen Parameter vorliegen? Bringt also das Fehlen eines Mindestmerkmals an einem Tag die Einsatzfähigkeit des gesamten OPS zu Fall?

• Darf im Rahmen der Kodierung des OPS 8-98f eine Sequenzierung in Teilzeiträume vorgenommen werden oder ist stets eine durchgehende, einheitliche Behandlung auf der Intensivstation zu fordern?