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05.02.2008 | Aktuelle Rechtsprechung

Abweichende Honorarvereinbarung: Erhöhte Steigerungssätze nicht begründen

von RA, FA für Medizinrecht Emil Brodski, Brodski und Lehner Rechtsanwälte, München, www.Brodski-Lehner.de

Ärzte werden immer öfter gezwungen, nach dem Sinn ihrer Honorarvereinbarungen (HV) zu fragen. Als ob die Vorgaben des § 2 Abs. 2 GOÄ, wann eine wirksame HV vorliegt, nicht schon streng genug wären, vertreten eine Reihe von privaten Krankenversicherungen (PKVen) hierbei interessante Auffassungen. Eine Meinung geht dahin, dass Behandler ungeachtet von individuellen Vereinbarungen zur Höhe des Steigerungsfaktors stets verpflichtet seien, den erhöhten Multiplikator zu begründen – sonst würden ihre Liquidationen nicht fällig. Erfreulicherweise hat das Amtsgericht (AG) München in seinem Urteil vom 23. Oktober 2007 (Az: 155 C 3717/05 – Abruf-Nr. 080270) dieser unsinnigen Auffassung eine klare Abfuhr erteilt. 

Der Sachverhalt

Im vorliegenden Fall hat sich ein von seiner PKV im Prozess unterstützter Patient gegen die Liquidation eines Orthopäden gewandt. Der Arzt hatte im Zusammenhang mit einer Bandscheibenoperation einige GOÄ-Nummern jeweils mit dem Steigerungsfaktor 9,5 abgerechnet. Obwohl der Patient sich im Wege einer HV mit seinem Arzt ausdrücklich auf diese Steigerungssätze geeinigt hatte, argumentierte er vor Gericht, dass die Steigerungsfaktoren in der Liquidation nicht begründet worden seien. Das Arzthonorar sei damit nicht fällig geworden.  

Die Entscheidungsgründe

Das AG München teilte diese Auffassung nicht. In der Urteilsbegründung heißt es dazu: „Das Gericht folgt der Ansicht des Klägers (des Orthopäden, Anm. der Redaktion), wonach bei einer Honorarvereinbarung eine Begründung des Steigerungssatzes nicht erforderlich ist. Es ist gerade das Ziel einer Honorarvereinbarung, einen von der GOÄ abweichenden Honorarbetrag, also die Freistellung von § 5 Abs. 2 GOÄ, zu vereinbaren. Dementsprechend entfällt die Pflicht, gemäß Gebührenvereinbarung erhöhte Gebührensätze zu begründen.“ 

 

Der Standpunkt des AG München deckt sich mit dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 GOÄ, der vom Arzt eine Begründung ausdrücklich nur innerhalb des Gebührenrahmens – also zwischen dem Schwellenwert (2,3) und der Obergrenze des Gebührenrahmens (3,5) – verlangt. Auch nach den meisten einschlägigen Kommentaren zur GOÄ ist die Auffassung der Assekuranzunternehmen nicht haltbar. 

 

Zur vergleichbaren Problematik im Zusammenhang mit zahnärztlichen HVen nach GOZ haben sich beispielsweise das Oberlandesgericht Düsseldorf (Urteil vom 14. April 2005, Az: I 8 U 33/04 – Abruf-Nr. 052417) und das Amtsgericht Hamburg (Urteil vom 2. März 2004, Az: 23 A C 466/01 – Abruf-Nr. 080271) in gleicher Weise wie das AG München und im Sinne der Zahnärzteschaft geäußert. 

Die Ausnahme von der Regel

Eine Ausnahme gibt es: Nach § 12 Abs. 3 Satz 3 GOÄ ist der Arzt auf Verlangen seines Patienten auch im Fall einer abweichenden HV verpflichtet, das Überschreiten der vereinbarten Steigerungssätze zu begründen, wenn dieses auch ohne die Honorarvereinbarung gerechtfertigt gewesen wäre. 

 

Beispiel

Chefarzt A hat in seiner HV mit dem Patienten für eine Leistung den 5,5-fachen Steigerungsfaktor vereinbart. Ohne HV wäre bei der Anwendung der Gebührenbemessungskriterien nach § 5 Abs. 2 GOÄ der 3-fache Satz gerechtfertigt gewesen. In diesem Fall hat der Patient einen Anspruch auf die Begründung des 3-fachen Satzes. 

Hintergrund ist, dass es Erstattungsstellen gibt, die zwar nicht über den Höchstsatz von 3,5 hinaus erstatten, aber bei entsprechender Begründung bis zum Höchstsatz des Gebührenrahmens – also bis zum Faktor 3,5 – zahlen. Diesen Patienten wollte der Verordnungsgeber helfen.  

Die abweichende Honorarvereinbarung

Der nach § 2 GOÄ mögliche Abschluss einer abweichenden Honorarvereinbarung zwischen Chefarzt und Patient eröffnet einen der wenigen Freiräume, die dem Chefarzt bei seiner bis ins letzte Detail „durchregulierten“ Vergütungsgestaltung bleiben. Inzwischen ist kaum eine anspruchsvollere medizinische Behandlung ohne den Abschluss einer Honorarvereinbarung – wirtschaftlich – denkbar. 

 

Umso bedeutsamer ist es daher, dass der Chefarzt die Grenzen, innerhalb derer er sich bewegen darf, genau kennt. Denn die PKVen „fahnden“ nach juristischen Schwachstellen, um sich ihren Zahlungsverpflichtungen entziehen zu können. In jüngerer Zeit haben Gerichtsentscheidungen jedoch den Horizont für Honorarabreden erweitert.  

 

Was die Form der Honorarvereinbarung, ihren Inhalt und die Modalitäten ihres Zustandekommens anbelangt, so hat der Gesetzgeber dem Chefarzt in § 2 Abs. 2 Satz 1 GOÄ enge Vorgaben gesetzt. Die Stichworte lauten: persönliche Absprache vor Erbringung der Leistung, genaue Bezeichnung von Nummer, Leistung und Steigerungssatz sowie die ausdrückliche Feststellung, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen führen zur Unwirksamkeit der HV – also gerade auch irgendwelche Aussagen über die besondere Qualität der Behandlungsleistung. 

 

§ 2 Abs. 2 Satz 1 GOÄ schreibt vor, welche Punkte enthalten sein müssen: 

 

  • Die einzelnen Leistungen, auf die sich die Vereinbarung bezieht, müssen benannt sein.
  • Die in diesem Fall geltenden Steigerungsfaktoren müssen angegeben sein.
  • Das sich daraus für die einzelne Leistung ergebende Honorar muss aufgeführt sein.
  • In der HV muss die Formulierung enthalten sein, dass eine Erstattung der anfallenden Kosten durch den Kostenträger nicht erfolgt.

 

Praxistipp

Der Inhalt der abweichenden Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ muss vor Erbringung der Leistung vom Behandler persönlich, der sich dabei nicht vertreten lassen kann, mit dem Patienten besprochen werden. Die persönliche Besprechung sollte zu Beweiszwecken kurz dokumentiert werden. 

Erfreulicherweise hat das Bundesverfassungsgericht im Beschluss vom 25. Oktober 2004 (BVerfG, Az: 1 BvR 1437/02 – Abruf-Nr. 042960) klargestellt, dass die in § 2 Abs. 2 GOÄ geforderte persönliche Absprache zwischen dem Arzt und dem Patienten gerade kein Feilschen um das Honorar erfordert. Vielmehr genüge es, wenn dem Patienten klar werde, dass der Arzt das verlangte Honorar zumindest zur Disposition einer Verhandlung stelle.  

 

Diese Entscheidung betraf zwar eine zahnärztliche HV. Nach überwiegender Meinung haben die vom höchsten Gericht des Landes getroffenen Feststellungen jedoch auch für ärztliche HVen zu gelten. 

 

Der Gestaltungsrahmen des Chefarztes ist auf zwei Punkte beschränkt: Zum einen kann er entscheiden, welche Leistungen er zum Gegenstand seiner Honorarvereinbarung machen will. Zum anderen kann er für seine Leistungen einen bestimmten Steigerungssatz aushandeln. 

 

Die Ansicht einiger privater Krankenversicherer, dass angesichts des festgelegten Gebührenrahmens von 1 bis 3,5 bereits die Vereinbarung eines 7-fachen Satzes – also einer Verdoppelung des Höchstsatzes von 3,5 – pauschal „wucherisch“ und damit überhöht und unwirksam sei, haben die Gerichte verworfen. 

 

Für die Ermittlung der zulässigen Höchstgrenze einer ärztlichen Honorarvereinbarung ist laut Rechtsprechung der Grundsatz der Marktüblichkeit heranzuziehen. So wurden zwei Honorarvereinbarungen, die für einige operative GOÄ-Nummern den 12,5-fachen Steigerungssatz vorsahen, nicht beanstandet (siehe dazu den Beschluss des Landgerichts Dortmund vom 11. April 2006, Az: 2 O 332/05 – Abruf-Nr. 063783, und des Landgerichts München I vom 21. März 2006, Az: 9 O 21037/05 – Abruf-Nr. 080272).  

 

Ferner hat das Oberlandesgericht Düsseldorf (zu dem Urteil siehe Seite 9 dieser Ausgabe) keine Veranlassung gesehen, den vereinbarten 8,2-fachen Satz eines Zahnarztes als sittenwidrig einzustufen. 

Für jede HV eine neue Formulierung durch den Chefarzt?

Der bereits zitierte Beschluss des BVerfG ist auch in anderer Hinsicht als erfreulich zu bezeichnen. Bis zu dieser Entscheidung konnte bei so manchem Chefarzt der Eindruck entstehen, er müsse für das Abfassen seiner Honorarvereinbarungen einen Germanisten beschäftigen, der für jede Honorarvereinbarung neue Formulierungen entwickelt. 

 

Hintergrund war, dass eine ganze Reihe privater Kostenerstatter bei Verwendung gleichlautender Formulierungen in mehreren Honorarvereinbarungen diese als unwirksame Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB) auszuhebeln versuchten. Das BVerfG hat diesem sinnfreien Formalismus ein Ende bereitet. Vor dem Hintergrund, dass der Gesetzgeber dem Behandler engste Vorgaben im Hinblick auf den Inhalt einer Honorarvereinbarung gemacht hat, könne – so das BVerfG – aus der immer wiederholten und strikten Einhaltung dieser Vorgaben nicht geschlossen werden, dass es sich bei der Honorarvereinbarung um unzulässige AGB handele. 

 

Der Chefarzt kann also für seine Honorarvereinbarungen durchaus auf ein Formular zurückgreifen. Er sollte allerdings unbedingt darauf achten, dass die einzelnen GOÄ-Nummern, die Leistungsbeschreibungen, die vereinbarten Steigerungssätze sowie der sich daraus jeweils ergebende Betrag für die einzelne Leistung bei jedem Patienten individuell besprochen und berechnet werden müssen. Es empfiehlt sich, für diese Parameter im Formular Freistellungen vorzusehen, die dann im Verlauf des Gesprächs mit dem Patienten handschriftlich ausgefüllt werden. 

 

Leserservice

Wir haben für Sie die Checkliste und das Muster für eine „Abweichende Honorarvereinbarung“ aktualisiert. Beide Dokumente können Sie unten abrufen.  

Quelle: Ausgabe 02 / 2008 | Seite 8 | ID 117426