· Fachbeitrag · Vertragszahnarztrecht
Vertragszahnärztliche Gutachten: Besonderheiten bei Planungsgutachten
Im vertragszahnärztlichen Gutachterwesen schafft ein Planungsgutachten die Grundlage für eine leistungsrechtliche Entscheidung ( AAZ 04/2026, Seite 5 ff.). Bei verschiedenen Leistungsbereichen sind Besonderheiten zu beachten. Welche das sind, fasst AAZ in diesem Beitrag zusammen.
Konservierend-chirurgische Behandlungen (KCH)
Im Bereich der konservierend-chirurgischen Behandlung ist kein Gutachterverfahren im Bundesmantelvertrag vorgesehen. Das liegt insbesondere daran, dass hier keine Behandlungspläne bei den Krankenkassen zur Genehmigung einzureichen sind. Es bedarf also keiner verwaltungsrechtlichen Entscheidung der Kassen.
Aufbissbehelfe und Schienen (KBR)
Für die Behandlung mit Aufbissbehelfen und Schienen bzw. die für die Behandlung von Kieferbrüchen ist eine Begutachtung möglich, wenn entsprechende Verfahren auf Landesebene durch die Gesamtvertragspartner vereinbart wurden. Das ergibt nur insoweit Sinn, wenn nicht – ebenfalls auf regionaler Ebene – eine Genehmigungsfreiheit vereinbart ist, wie dies für Aufbissbehelfe in vielen KZVen der Fall ist. Deshalb findet eine Begutachtung für KBR fast nie statt. Auch sind keine speziellen Gutachter hierfür bestellt. Ggf. werden einzelne Aufträge von den ZE-Gutachtern erledigt.
Kieferorthopädie (KFO)
Die Krankenkasse kann grundsätzlich jeden eingereichten kieferorthopädischen Behandlungsplan, auch im Falle der Therapieänderung oder einen Verlängerungsantrag, begutachten lassen. Sowohl der behandelnde Kieferorthopäde bzw. Zahnarzt als auch die Krankenkasse haben die Möglichkeit, gegen die gutachterlichen Feststellungen innerhalb eines Monats nach Zugang des Gutachtens Einspruch bei der KZBV einzulegen, ein Obergutachten einzuholen.
Wichtig — Sowohl das Erstgutachten als auch das Obergutachten bildet die Grundlage für die Entscheidung der Krankenkasse über die Leistungsgewährung.
Parodontologie (PAR)
In diesem Leistungsbereich kann die Krankenkasse den eingereichten Parodontalstatus begutachten lassen. Bezüglich der Möglichkeit des Einspruchs gilt das zuvor bei KFO Genannte sinngemäß. Der Übergang in die chirurgische Therapie CPT ist nach der aktuellen PAR-Richtlinie nur noch anzuzeigen. Dafür gibt es somit kein Gutachterverfahren. Allerdings kann ein eventueller Antrag auf Verlängerung der UPT wieder begutachtet werden.
Implantatgetragener Zahnersatz mit Ausnahmeindikation (IMPL)
Behandlungspläne für implantologische Leistungen einschließlich der prothetischen Versorgung im Rahmen einer Ausnahmeindikation nach § 28 SGB V müssen grundsätzlich begutachtet werden. Im Rahmen einer Gesamtplanung müssen die chirurgische und die prothetische Phase gemeinsam beurteilt werden. Auch wenn die Abrechnung nach der privaten GOZ/GOÄ erfolgt, spielt das Wirtschaftlichkeitsgebot eine Rolle, denn die Krankenkasse soll diese Kosten ggf. als Sachleistung übernehmen. Bezüglich der Möglichkeit des Einspruchs gilt hier ebenfalls das oben bei KFO Genannte sinngemäß.
Zahnersatz (ZE)
Zahnersatzplanungen gehen inzwischen ebenfalls per EBZ an die Krankenkasse. Die Krankenkasse kann die Planung in Bezug auf den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante tatsächliche Versorgung begutachten lassen. Dabei werden die ermittelten Befunde für Festzuschüsse nach den jeweiligen ZE- bzw. FZ-Richtlinien geprüft. Die vorgesehene Therapie muss dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen.
In diesem Bereich führt ein Einspruch des behandelnden Zahnarztes oder der Krankenkasse entweder zu einem Obergutachterverfahren oder zur Vorlage beim Prothetik-Einigungsausschuss (PEA). Der PEA ist ein paritätisch besetztes Gremium, das in gleicher Anzahl mit Vertretern der KZV (in der Regel erfahrene Gutachter) und Vertretern der Krankenkassen besetzt ist. Der PEA entscheidet durch Beschluss über Einsprüche des behandelnden Zahnarztes oder der Krankenkasse gegen die Stellungnahme des Gutachters. Für den Einspruch gilt wieder die Frist von einem Monat nach Zugang des Gutachtens.
Die Krankenkassenverbände sollen sich auf regionaler Ebene, also jeweils für ein Bundesland entscheiden, ob sie regelhaft das Obergutachterverfahren oder das Verfahren vor dem PEA wählen. Das dient allen Beteiligten zur Schaffung planbarer Verhältnisse.
Die Durchführung des Obergutachterverfahrens wird bei ZE, anders als bei den anderen Leistungsbereichen, auf regionaler Ebene durchgeführt. Die jeweils zuständige KZV beauftragt den Obergutachter. Auch die Bestellung des Gutachters erfolgt durch die jeweilige KZV.
Gutachten und Obergutachten sind kein Verwaltungsakt, sondern gutachterliche Stellungnahmen ohne unmittelbare Rechtswirkung. Daher können gegen ein Gutachten oder Obergutachten auch keine Rechtsmittel eingelegt werden. Wenn später die Krankenkasse den Antrag gegenüber dem Patienten ablehnt, kann dieser gegen diesen Bescheid der Krankenkasse Rechtsmittel einlegen.
Gegen die Entscheidung des PEA kann Einspruch eingelegt werden, was in vielen KZVen zu einem Verfahren bei der Beschwerdeinstanz, dem Prothetik-Einigungsbeschwerdeausschuss oder kurz Prothetik-Beschwerdeausschuss führt. Bei Planungsgutachten ist in der Regel ein weiteres Verfahren, also eine Klage zum Sozialgericht nicht vorgesehen.
