21.02.2024 · Fachbeitrag · Vergütungsrecht

Pflegeheimbesuch: Neben der BEMA-Nr. 153 sind die Nrn. 161 und 162 nicht berechnungsfähig

von RA, FA für MedR und Zahnarzt Dr. Stefan Droste, LL. M., Kanzlei am Ärztehaus, Münster, kanzlei-am-aerztehaus.de

| Wer Besuchsleistungen nach BEMA-Nr. 153 erbringt, darf keine Zuschläge nach den BEMA-Nrn. 161 und 162 abrechnen. Daran ändert auch der Gleichheitssatz nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) nichts (Landessozialgericht [LSG] Berlin-Brandenburg, Urteil vom 29.03.2023, Az. L 7 KA 43/19). Wer daher regelmäßig planbare Besuche in Pflegeheimen durchführt, sollte prüfen, ob der Abschluss eines Kooperationsvertrags sinnvoll ist. |

Zahnarzt rechnete BEMA-Nrn. 151 und 152 mit Zuschlägen ab

Ein Zahnarzt besuchte regelmäßig Patienten in einem Pflegeheim, mit dem er keinen Kooperationsvertrag nach § 119b Sozialgesetzbuch (SGB) V geschlossen hatte. Wegen seiner Praxisorganisation und Öffnungszeiten unter der Woche waren Besuchszeiten schwer umzusetzen. Daher führte er planbare Behandlungen in der Einrichtung auch wochentags nach seiner Sprechstunde und an Wochenenden durch. Für die Besuche berechnete er die BEMA-Nr. 151 und bei Besuchen mehrerer Bewohner der Einrichtung die BEMA-Nr. 152.

Inhalt und Bewertung
BEMA	Leistungsbeschreibung	Bewertungszahl
151	Besuch eines Versicherten, einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung	38
152a	Besuch je weiteren Versicherten in derselben häuslichen Gemeinschaft in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Leistung nach Nummer 151 ‒ einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung	34
152b	Besuch je weiteren Versicherten in derselben Einrichtung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Leistung nach Nummer 151 ‒ einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung	26
153a	Besuch eines Versicherten in einer Einrichtung zu vorher vereinbarten Zeiten und bei regelmäßiger Tätigkeit in der Einrichtung einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung, ohne Vorliegen eines Kooperationsvertrags nach § 119b Abs. 1 SGB V, welcher den verbindlichen Anforderungen der Vereinbarung nach § 119b Abs. 2 SGB V entspricht	30
153b	Besuch je weiteren Versicherten in derselben Einrichtung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Leistung nach Nummer 153 a zu vorher vereinbarten Zeiten und bei regelmäßiger Tätigkeit in der Einrichtung einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung, ohne Vorliegen eines Kooperationsvertrags nach § 119b Abs. 1 SGB V, welcher den verbindlichen Anforderungen der Vereinbarung nach § 119b Abs. 2 SGB V entspricht	26
154	Besuch eines pflegebedürftigen Versicherten in einer stationären Pflegeeinrichtung (§ 71 Abs. 2 SGB XI) im Rahmen eines Kooperationsvertrags nach § 119b Abs. 1 SGB V, einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung	30