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·Fachbeitrag ·Prothetik

„Die neuen Zähne passen nicht!“ - Umgang mit Mängelansprüchen bei Zahnersatzversorgungen

| Patienten werden immer kritischer im Umgang mit der Versorgung beim Zahnarzt. Ist ein Patient mit der neuen prothetischen Versorgung unzufrieden, führt der Weg sehr schnell zum Gutachter oder zum Gericht. Wie ist der Verfahrensgang, wie verhält sich der Zahnarzt in dieser Situation richtig? |

Rechtliche Rahmenbedingungen

Die Versorgung mit Zahnersatz ist ein komplexer Prozess, in deren Verlauf sich immer wieder Probleme ergeben können. Insbesondere bei umfangreicheren prothetischen Versorgungen ist allgemein anerkannt, dass der Zahnarzt nicht zusichern kann, dass diese auf Anhieb genau passen. Der Zahnarzt ist aber verpflichtet, Nachbesserungsarbeiten durchzuführen. Diese Nachbesserungsarbeiten sind mit dem Honorar für die ausgeführte prothetische Arbeit abgegolten. Umgekehrt ist der Patient verpflichtet, diese Nachbesserungen durchführen zu lassen, jedenfalls solange sie ihm zuzumuten sind. Aber auch dann, wenn die Versorgung eingegliedert und die Behandlung abgeschlossen wurde, können sich im Laufe der Gewährleistungszeit Probleme einstellen, die nicht immer zur Zufriedenheit des Patienten beseitigt werden.

 

Anforderungen nach BGH-Rechtsprechung

Der Zahnarzt schuldet laut Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) nicht den Behandlungserfolg. Er ist jedoch verpflichtet, eine Behandlung nach dem allgemein anerkannten Standard in der zahnmedizinischen Wissenschaft durchzuführen (lege-artis-Behandlung).

 

Vorgaben nach SGB V zur Gewährleistung

Nach § 137 Abs. 4 SGB V übernimmt der Zahnarzt für Füllungen und die Versorgung mit Zahnersatz eine zweijährige Gewähr. Identische und Teilwiederholungen von Füllungen sowie die Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen sind in diesem Zeitraum vom Zahnarzt kostenfrei vorzunehmen.

Das Mängelgutachten

Die bundesmantelvertraglichen Vorschriften regeln in Anlage 17 des Bundesmantelvertrags (BMV-Z) bzw. Anlage 17 des Ersatzkassenvertrags (EKVZ), jeweils in der Fassung ab dem 1. April 2014, das Gutachterverfahren und das Einigungsverfahren.

 

Begutachtungsfristen

Ist der Patient mit der eingegliederten prothetischen Versorgung unzufrieden und haben mehrere Nachbesserungsversuche nicht den gewünschten Erfolg gebracht, wird er sich an seine Krankenkasse wenden. Die Krankenkasse kann den Zahnersatz begutachten lassen. Die Regelungen hierfür finden sich in § 2 der „Vereinbarung über das Antrags- bzw. Genehmigungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen“ (Anlage 17 des BVM-Z bzw. des EKVZ), wonach in begründeten Einzelfällen bei Regel- und gleichartigen Versorgungen ausgeführte prothetische Leistungen bei vermuteten Planungs- oder Ausführungsmängeln innerhalb von 24 Monaten nach der definitiven Eingliederung von Zahnersatz begutachtet werden können.

 

Sobald die Krankenkasse von dem vermuteten Planungs- oder Ausführungsmangel erfährt, erteilt sie einem Gutachter unverzüglich den Auftrag zur Begutachtung und benachrichtigt den Vertragszahnarzt über die anberaumte Begutachtung. Wird innerhalb der 24-Monats-Frist ein Gutachterverfahren nicht eingeleitet, so kann die Krankenkasse aus auftretenden Mängeln keine Ansprüche mehr herleiten.

 

Bei andersartigen Versorgungen und sogenannten Mischfällen besteht zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband Konsens, dass die Krankenkasse in begründeten Einzelfällen ausgeführte prothetische Leistungen innerhalb von 36 Monaten nach der definitiven Eingliederung überprüfen lassen kann.

 

Rechte und Pflichten des Zahnarztes bei Mängelgutachten

Wenn der Zahnarzt die Information erhalten hat, dass ein ausgeführter Zahnersatz begutachtet werden soll, ist er verpflichtet, dem Gutachter die erforderlichen Behandlungs- und Befundunterlagen (z.B. Modelle, Röntgenaufnahmen, Heil- und Kostenplan, Rechnungen) unverzüglich zuzuleiten. Zwar muss der Gutachter das Mängelgutachten - anders als bei Planungsgutachten - nicht unbedingt innerhalb von vier Wochen erstellen, jedoch sind Patient und Krankenkasse auch hier an einer zügigen Bearbeitung des Gutachtenauftrags interessiert.

 

Bei Mängelgutachten ist grundsätzlich eine körperliche Untersuchung vorgesehen. Die Praxis des Gutachters wird hierfür einen Termin in Abstimmung mit dem Patienten festlegen. Der Vertragszahnarzt und die Krankenkasse sind vom Gutachter hiervon zu unterrichten. Der Vertragszahnarzt hat stets die Möglichkeit, an der Untersuchung teilzunehmen. Auch gegen eine vorherige telefonische Kontaktaufnahme mit dem Gutachter durch den Zahnarzt ist nichts einzuwenden, wenn der Zahnarzt dem Gutachter wichtige Informationen - etwa zum Behandlungsablauf oder besonderen Umständen - mitteilen will.

 

Stellt der Gutachter bei der Begutachtung von bereits ausgeführten prothetischen Leistungen Mängel fest, so hat er diese in einer schriftlichen Stellungnahme gegenüber der Krankenkasse und dem Vertragszahnarzt ausführlich darzulegen. Seine schriftliche Stellungnahme leitet er der Krankenkasse und auch dem Zahnarzt zu.

 

Die nächste Instanz

Sowohl der Vertragszahnarzt als auch die Krankenkasse können gegen das Gutachten Einspruch einlegen, wenn sie mit der Stellungnahme des Gutachters nicht einverstanden sind. Entweder erfolgt dann ein Zahnersatz-Obergutachten oder ein Verfahren vor dem Prothetik-Einigungsausschuss (PEA).

 

Vor 2014 war klar, dass bei Versicherten der Ersatzkassen ein Obergutachten folgt und bei Versicherten der Primärkassen der Prothetik-Einigungsausschuss eingeschaltet wird. Durch die aktuelle Gutachtervereinbarung kann nun jede Krankenkassenart selbst entscheiden, ob sie den PEA oder den Obergutachter bemüht. So haben beispielsweise die Innungskrankenkassen auf Bundesebene entschieden, dass ein Obergutachterverfahren durchgeführt wird.

 

PRAXISHINWEIS | Der Zahnarzt kann natürlich gegen ein Mängelgutachten Einspruch erheben. Ob das sinnvoll ist, ist zumindest fraglich. Zu bedenken ist: Wenn die Krankenkasse aufgrund der Feststellungen des Gutachters einen Rückforderungsantrag stellt, kann der Zahnarzt später gegen den gegebenenfalls ergehenden Regressbescheid (siehe unten) immer noch Widerspruch einlegen. Und: Bei erfolglosem Widerspruch muss er die Kosten für das Obergutachten bzw. den PEA tragen - er hat also ein erhebliches finanzielles Risiko.

 

Das Regressverfahren

Wenn sich aus dem Mängelgutachten ergibt, dass der Zahnersatz Mängel aufweist, wird die Krankenkasse einen Regressantrag stellen. Soll der Rückforderungsantrag dem PEA zur Entscheidung vorgelegt werden, muss die Krankenkasse innerhalb von vier Wochen nach dem Zugang des Mängelgutachtens den Antrag stellen. Verspätet eingehende Regressanträge werden zurückgewiesen. Für die Kassen, die nicht den PEA nutzen, entscheidet die KZV über den Rückforderungsantrag der Krankenkasse. Hier gibt es keine Antragsfristen.

 

In jedem Falle wird der Zahnarzt aufgefordert, eine Stellungnahme abzugeben. Diese Vorgehensweise ergibt sich aus der Forderung des § 24 SGB X, wonach dem Zahnarzt ein rechtliches Gehör einzuräumen ist, bevor ein Verwaltungsakt erlassen wird. Unter Beachtung dieser Stellungnahme und der Behandlungsunterlagen entscheidet die KZV bzw. der PEA, ob die Voraussetzungen für einen Schadensregress vorliegen. Diese sind:

 

  • das Vorliegen eines Mangels bzw. eine Versorgung, die nicht dem Standard entspricht,
  • eine schuldhafte Pflichtverletzung,
  • keine Möglichkeit der Nachbesserung bzw. diese ist dem Patienten nicht mehr zuzumuten (etwa bei vorherigem grobem Behandlungsfehler).

 

Wird festgestellt, dass kein Mangel vorliegt bzw. dass eventuelle Mängel beseitigt werden können und nicht auf ein Verschulden des Zahnarztes zurückzuführen sind, kann der Zahnarzt weitere Nachbesserungen oder auch eine Neuanfertigung des Zahnersatzes wieder abrechnen.

 

Sind Nachbesserungsmaßnahmen zumutbar?

Die Frage der Zumutbarkeit von Nachbesserungsmaßnahmen stellt sich nur solange, wie keine Neuanfertigung des Zahnersatzes notwendig ist. Solange Nachbesserungen möglich und zumutbar sind, muss der PEA gegebenenfalls über geltend gemachten Vertrauensverlust im Patienten-/Zahnarztverhältnis entscheiden. Wird dieser Vertrauensverlust anerkannt, wird die Versorgung voraussichtlich in Regress genommen.

 

Rechte des Zahnarztes bei „nicht dem Standard entsprechenden Zahnersatz“

Ist in dem Gutachten bereits festgestellt worden, dass der Zahnersatz nicht dem Standard entspricht oder Mängel aufweist, muss der PEA nicht gesondert nachweisen, dass ein konkretes Fehlverhalten des Vertragszahnarztes benannt und bewiesen wurde. Es ist entscheidend, dass der Zahnarzt gemäß § 137 Abs. 4 SGB V eine zweijährige Gewähr für die Versorgung mit Zahnersatz übernimmt. In Fällen einer derartigen Garantiehaftung liegt die Pflichtverletzung bereits in der Nicht- bzw. Schlechterfüllung als solcher.

 

Wenn der PEA im Rahmen der Sachverhaltsaufklärung eine körperliche Untersuchung des Patienten durchführt, besteht auch hier wieder das Recht des Zahnarztes auf Teilnahme an dieser Untersuchung.

 

PRAXISHINWEIS | Der Zahnarzt sollte diese Möglichkeit unbedingt nutzen, wenn er davon ausgeht, dass der untersuchte Zahnersatz nicht mehr mit dem von ihm eingegliederten übereinstimmt (Nachbesserungsversuche alio loco). Auch hat der Zahnarzt das Recht auf Teilnahme an der Sitzung des PEA.

 

Zahnarzt erhält Regressbescheid - was tun?

Über das Ergebnis des Verfahrens erhält der Vertragszahnarzt einen Bescheid, gegen den er innerhalb von vier Wochen Widerspruch einlegen kann. Hat die KZV den Bescheid erlassen, wird die Widerspruchsstelle der KZV über den Widerspruch entscheiden. Ist der Bescheid von einem PEA erlassen worden, befasst sich der Prothetik-Einigungsbeschwerdeausschuss erneut mit dem Sachverhalt. Danach ist jeweils eine eventuelle Klage zum Sozialgericht der nächste Schritt.

 

Akzeptiert der Zahnarzt den Bescheid, wird der Festzuschuss der Krankenkasse wieder gutgeschrieben und das Honorarkonto des Zahnarztes entsprechend belastet. Damit ist der Weg frei für eine Neuversorgung des Patienten bei einem nachbehandelnden Zahnarzt.

Versichertenanteil

Üblicherweise informieren die Krankenkassen ihre Versicherten über den Ausgang des Verfahrens. Der Patient wird daraufhin seinen Eigenanteil vom Zahnarzt zurückfordern. Die Entscheidung des PEA oder der KZV ist jedoch nicht verbindlich für den vom Patienten gezahlten Eigenanteil. Es handelt sich um getrennte Rechtsverhältnisse. Der Patient müsste gegebenenfalls zivilrechtlich gegen den Zahnarzt vorgehen.

 

FAZIT | In allen Verfahrensschritten besteht die Möglichkeit für den Zahnarzt, aktiv mitzuwirken. Durch einen offensiven Umgang mit dem Fall und schnelles Zusenden von Unterlagen hilft er, das Verfahren zügig abzuschließen. Unter Umständen hilft dies auch, das Vertrauensverhältnis zum Patienten aufrechtzuerhalten und diesen als Patienten nicht zu verlieren.

 
Quelle: Ausgabe 11 / 2015 | Seite 8 | ID 43664850