05.09.2013 · Fachbeitrag · Leserforum

Sie fragen, wir antworten!

| Im Leserforum der September-Ausgabe werden fünf Fragen unserer Leser von allgemeinem Interesse aufgeführt und anschließend beantwortet. Die Fragen lauten: 1. Kasse lehnt Antrag auf Interimsprothese ab - was tun? 2. Primärteleskope in Zirkonoxid mit einer darüber hergestellten Galvanogold-Kappe: Doppelter Festzuschuss? 3. Schnarchpatienten: Wie ist die Behandlung mittels TAP-Schiene abzurechnen? 4. OP-Set gesondert neben dem OP-Zuschlag berechnungsfähig? 5. Sind Aufbaufüllungen nach Bema-Nr. 13a und neben Schraubenaufbauten mehrfach je Zahn abrechenbar? |

Kasse lehnt Antrag auf Interimsprothese ab - was tun?  

FRAGE: „Bei einem vollbezahnten Patienten muss der Zahn 11 extrahiert werden. Für die etwa dreimonatige Abheilzeit bis zur definitiven Versorgung mit einer Brücke oder Implantat wurde von mir eine Interimsprothese bei der Krankenkasse beantragt. Dieser HKP wurde mit der telefonischen Begründung abgelehnt, dass der Patient - unabhängig davon welche Versorgung er wählt - einen Brückenzuschuss bekommt und dabei das Provisorium mit enthalten wäre. Diese Aussage ist für mich nicht nachvollziehbar. Wie kann ich bzw. der Patient gegen diese Entscheidung vorgehen? Sollte er bei seiner Krankenkasse eine Begutachtung beantragen?e“ 

ANTWORT: In der Tat ist die Entscheidung der Kasse nicht korrekt, denn der Titel der Befundgruppe 5 lautet: „Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist (Interimsversorgung).“ Da genau dieser Befund vorliegt und auch noch keine Entscheidung darüber getroffen werden kann, wie die definitive Versorgung aussehen wird, hat der Patient unseres Erachtens einen Anspruch auf Festzuschuss 5.1. Um diesen durchzusetzen, muss sich der Patient an seine Krankenkasse wenden, Widerspruch einlegen und gegebenenfalls klagen.