01.06.2005 | Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Erfahrungen mit Wirtschaftlichkeitsprüfungen seit dem 1. Januar 2004

von Dr. Dr. Klaus Oehler, Osnabrück

Die gesetzlichen Vorschriften und Vorgaben für zahnärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfungen haben sich mit der Neufassung des SGB V seit dem 1. Januar 2004 wesentlich geändert: Bei weiterhin paritätischer Besetzung der Prüfgremien ist jetzt ein „unabhängiger Vorsitzender“ zu berufen. Es müssen laut Gesetzestext Geschäftsstellen der Ausschüsse eingerichtet sein, „denen die Aufgabe übertragen wird, die Datengrundlage für die Prüfungen zu erstellen und die für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit relevanten Sachverhalte mit der dafür erforderlichen Sachkompetenz aufzubereiten“. Diese Geschäftsstellen sind jetzt eigene Institutionen.  

Abschaffung der Pflicht zur Durchführung der Durchschnittsprüfung

Für die Prüfpraxis ist unter anderem bedeutungsvoll, dass der Gesetzgeber die statistische Prüfung (= Durchschnittsprüfung = Pauschalprüfung) ausdrücklich im SGB V nicht mehr als Regelprüfmethode vorschreibt. Die Gesetzesmaterialien erwähnen dazu, dass „nach einer im Jahr 2002 abgeschlossenen Erhebung der Prüfdienste des Bundes und der Länder die Untersuchung bestätigt hat, dass die Durchschnittsprüfung ein qualitativ minderwertiges Verfahren ist.“  

Die Selbstverwaltung darf zwar weiterhin Pauschalprüfungen vereinbaren, diese Prüfungsart soll aber nachrangig sein. Die Abschaffung der Pflicht zur Durchführung der Durchschnittsprüfung soll der Selbstverwaltung „einen Impuls geben, den gesetzlich vorgegebenen Übergang zu anderen Prüfungsformen – insbesondere zu den qualitätsorientierten Wirtschaftlichkeitsprüfungen – ohne weitere Verzögerung durchzuführen“. Weiterhin wichtig ist für den geprüften Zahnarzt, dass „eine stringente Ausgestaltung und systematische Durchführung der so genannten Plausibilitätsprüfungen“ erfolgen soll, die zukünftig Bestandteil der Prüfungen auf sachliche Richtigkeit und Rechtmäßigkeit der Abrechnungen sein sollen.  

Wie werden die Änderungen in der Prüfpraxis umgesetzt?

Wie sieht die Umsetzung dieser für die zahnärztliche Prüfpraxis bedeutsamen Änderungen in der Prüfpraxis aus? Die Kenntnis der nachstehend beschriebenen Hintergründe kann sowohl für den geprüften Zahnarzt als auch für einen mit zahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungen befassten Rechtsanwalt bedeutsam sein. Aus unterschiedlichen Gründen werden immer wieder Rechtsanwälte zugezogen, die mit der komplizierten Materie gar nicht betraut sind und sich dann wundern, wie es bei den Prüfungen „zur Sache“ geht und dass teilweise ganz andere Regeln als bei Zivil- oder Strafverfahren gelten.  

Einzelfallprüfung ist gerechter, wird aber selten angewandt