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27.02.2008 | Recht

Wann ist eine Rückforderung zahnärztlichen Honorars zulässig?

von RA und FA für Medizinrecht Ralf Lächler, Kanzlei Dr. Kroll & Partner, Stuttgart, Reutlingen, Balingen, www.kp-recht.de

Immer häufiger besteht Streit zwischen dem Zahnarzt, der KZV und der Krankenkasse über die Berechtigung zum Honorarregress wegen vermeintlich oder tatsächlich nicht korrekter Leistungserbringung. Strittig ist nicht nur die Frage der Einschätzung einer Behandlung als mangelhaft bzw. nicht vertragsgemäß, sondern auch des Umfanges der Honorarkürzung.  

 

Beispiel

Eine Patientin ließ sich auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplans vom Mai 2007 den Ober- und Unterkiefer mit Totalprothesen versorgen. Nach komplikationslosem Behandlungsverlauf stellte die Patientin im nachhinein Probleme beim Kauen fest. Druckstellen bestanden nicht. Die Patientin klagte über den losen Sitz der Prothese, insbesondere im Unterkiefer, angeblich zu kurz erscheinende Zähne im Oberkiefer und eine gewisse Behinderung beim Sprechen mit den neuen Prothesen.  

 

Aufgrund der Beanstandung der Patientin wurde ein Gutachterverfahren eingeleitet. Die gutachterliche Prüfung ergab einen korrekten Sitz und zutreffende Gestaltung der Prothesenbasis. Auch die Funktion im Bereich der Oberkieferarbeit wurde als korrekt eingestuft. Im Unterkiefer wurde die Prothesenbasis als geringfügig zu breit bezeichnet und festgestellt, dass die Zähne annähernd im Bereich der Kieferkammmitte aufgestellt sind. Der Gutachter bemängelte eine nicht absolut stabile Okklusion. Die Kauebene sei tendenziell zu weit kranial. Hierdurch würde der untere Zahnbogen des Zungenraums etwas eingeengt und hindere daher beim Sprechen.  

 

Fazit: Der Gutachter stellte fest, dass die Versorgung nicht vollständig frei von Mängeln ist. Es wurde eine Empfehlung ausgesprochen, den Sitz der Unterkieferarbeit zu stabilisieren und durch Umstellung der Prothesenzähne nach kaudal eine Korrektur und Optimierung vorzunehmen. Die Arbeit wurde als nachbesserungsfähig eingestuft. Die Behandlerin lehnte jedoch eine Korrektur im Rahmen der Gewährleistung ab. Es wurde zudem die Erklärung abgegeben, dass die Bereitschaft bestehe, für die Kosten einer Korrekturmaßnahme durch Dritte aufzukommen. In der Folge erfolgte eine Rückforderung in Höhe des Festzuschusses durch die Krankenkasse.  

Welche Handlungsmöglichkeiten gibt es?

Selbstverständlich besteht bei eindeutigen Fällen einer zahnärztlichen Fehlleistung kein Honoraranspruch des Zahnarztes. Der Patient hat Anspruch auf eine adäquate vertragszahnärztliche Versorgung. Da zahnärztliche Behandlungen aber keineswegs nach erster Eingliederung passgenau sein können bzw. müssen, wurde über die Vorschrift des § 136b SGB V im Rahmen der Qualitätssicherung die zweijährige Gewährleistungsfrist eingeräumt. Diese Regelung entspricht der Einschätzung, dass im Dienstvertragsrecht nicht immer sofort ein spezifischer Erfolg herbeigeführt werden kann. Dem Patienten wird die Möglichkeit eingeräumt, eine Mängelbeseitigung im Rahmen der Gewährleistung zu beanspruchen. Dies korrespondiert mit dem Recht des Zahnarztes zur Nachbesserung. Im vorliegenden Fall hat die Zahnärztin allerdings diese Möglichkeit ausgeschlagen und sich dadurch im Ergebnis ihres Honoraranspruchs beraubt.  

Wurde gegen Behandlungsstandards verstoßen?

Die weitere Frage, ob sich der Honorarregress zu Recht auf das komplette Zahnarzthonorar beziehen kann, dürfte davon abhängen, ob eine sorgfältige Leistungserbringung vorlag oder ob gegen Behandlungsstandards verstoßen wurde. Falls ein Verstoß vorlag, ist die Rückforderung nicht zu vermeiden. Grundsätzlich hat der Vertragszahnarzt jedoch die Möglichkeit, Widerspruch gegen den Honorarkürzungsbescheid einzulegen.  

 

Im Ergebnis bleibt festzuhalten, dass der Zahnärztin hätte empfohlen werden müssen, einerseits eine Nachbehandlungsmöglichkeit zu prüfen und andererseits zu den festgestellten fachlichen Mängeln bei der Leistungserbringung durch den Erstgutachter ein Obergutachten bzw. ein Einigungsverfahren zu beantragen. Nach dem geschilderten Sachverhalt wird ein Widerspruchsverfahren keinen Erfolg haben. Wer grundlos die Nachbehandlung verweigert, wird so behandelt, als sei sie fehlgeschlagen. 

Auf keinen Fall grundlos auf eine Nachbesserung verzichten!

Es empfiehlt sich daher, nicht ohne Not die Weiter- oder Nachbehandlung zu verweigern. Umgekehrt bleibt bei einem Behandlungsabbruch durch den Patienten der Honoraranspruch gegebenenfalls erhalten. Dies bestätigte jetzt auch folgendes Urteil des Oberlandesgerichts Naumburg vom 13. Dezember 2007 (Az: 1 U 10/07; Abruf-Nr. 080367 unter www.iww.de):  

 

Ein Patient, der mit seiner Prothese nicht zufrieden war und daher nicht zahlen wollte, wurde zur Zahlung verurteilt. Die Richter entschieden, dass die Prothese zwar anfänglich eine gewisse Beweglichkeit aufwies. Ein Behandlungsfehler könne jedoch nur angenommen werden, wenn dem Zahnarzt im Rahmen der Weiterbehandlung ausreichend Gelegenheit zur Vornahme von Korrekturen gegeben wurde. Zitat: „Es verstößt noch nicht gegen den Facharztstandard, dass eine befriedigende prothetische Lösung nicht beim ersten Versuch gelingt. Selbst das Misslingen eines Korrekturversuchs muss nicht behandlungsfehlerhaft sein.“ Weiter heißt es:  

 

„Beendet der Patient die Behandlung durch Kündigung vorzeitig, wozu er berechtigt ist, so hat er – außer in den Fällen der Unzumutbarkeit der Fortsetzung der Behandlung – das Nichterreichen einer befriedigenden Eingliederung von Zahnersatz ganz überwiegend selbst zu vertreten.“ 

Quelle: Ausgabe 03 / 2008 | Seite 1 | ID 117803