03.11.2009 | Privatliquidation

Wichtige Tipps für den Umgang mit der Beihilfe

Jeder kennt es: In der Praxis soll auf Wunsch des Beihilfepatienten konkret errechnet werden, welchen Eigenanteil er denn nun zu leisten hat. Dies ist jedoch von vielen Faktoren abhängig: erstens natürlich von den im Einzelfall vorliegenden Beihilfebemessungssätzen; zweitens auch davon, inwieweit unsere Planung nach Beihilfegrundsätzen Anerkennung findet. Wie aber soll die Praxis, geschweige denn der Patient, als Sachunkundiger nun ermitteln, wie die Kostenbeteiligung aussehen wird? Sollte überhaupt generell ein Kostenvoranschlag vorab eingereicht werden? Hierzu ein

Beispiel

Ein Patient möchte den Zahn 27 mit einer Verblendkrone versorgen lassen. Als Antwort der

Beihilfestelle auf den Kostenvoranschlag bekommt er folgende Auskunft (hier in Kurzform):

Leistung	Geb.-Nr.	Faktor	Voraussichtliche Reaktion der Beihilfe
Heil- und Kostenplan auf Anforderung	GOZ-Nr. 002	2,3	GOZ-Nr. 002 ist nicht beihilfefähig
Einzelröntgenbild des Zahnes 27, digital angefertigt	GOÄ-Nr. 5000	2,3	2,3-facher Faktor wg. „verfahrenstechnischer Besonderheit“ nicht beihilfefähig
Infiltrationsanästhesie regio 27	2 x GOZ- Nr. 009	2,3	Pro Zahn ist nur eine Infiltrations- anästhesie beihilfefähig
Vitalitätsprüfung	GOZ-Nr. 007	2,3
Maßnahmen zur Erhaltung der vitalen Pulpa	GOZ-Nr. 233	2,3
Aufbaufüllung regio 27	GOZ-Nr. 218
Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen, zwei unterschiedliche Maßnahmen	2 x GOZ-Nr. 203	2,3	1 x GOZ-Nr. 203 nicht beihilfefähig, da aus beihilferechtlicher Sicht diese Leistung nur einmal je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich Anerkennung findet
Anatomische Abformung des Kiefers mit individuellem Löffel	GOZ-Nr. 517	2,3	Aus beihilferechtlicher Sicht keine Anerkennung
Eingliederung Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)	GOZ-Nr. 221	3,5	Erhöhter Faktor nicht anerkannt, da noch keine Begründung angegeben wurde
Geschätzte Material- und Laborkosten	ca. 550 Euro		Erstattung der Material- und Laborkosten mit 60 Prozent, davon der beihilfefähige Satz, Verblendungen im hinteren Seitenzahnbereich sind nicht beihilfefähig

So oder ähnlich würde die Kostenzusage der Beihilfestelle aussehen; meistens allerdings in einem zusammenhängenden Text mit vielen Textbausteinen. Häufig wird der Patient - insbesondere bei aufwendigeren Versorgungen - aufgefordert, Röntgenaufnahmen einzureichen oder sich gar beim Gutachter der Beihilfestelle zur Beurteilung der Notwendigkeit vorzustellen. Im Beispiel würde aber wohl ein standardisiertes Schreiben an den Patienten herausgehen. Nun soll er hieraus erkennen, welchen Betrag die Beihilfe übernimmt.

Verweis des Patienten an die Beihilfestelle meistens erfolglos

Die logische Konsequenz für den Patienten ist meistens der Weg zum Ersteller des Kostenvoranschlages - der Praxis. Hier steht die Praxis dann vor der Entscheidung, dem Patienten entweder bei der Analyse des Schreibens Unterstützung anzubieten oder ihn zwecks genauerer Auskunft an die Beihilfestelle zurückzuverweisen. Erfahrungsgemäß wird letzteres wenig Erfolg bringen, da sich die Beihilfestellen strikt weigern, diese Auskünfte zu geben. Danach bleibt für den Patienten nur eine Feststellungsklage gegenüber der Beihilfestelle zur Durchsetzung einer exakten Kostenzusage - ein zeitaufwendiges und kostenintensives Unterfangen.

Hände weg von der Ermittlung einer Kostenbeteiligung!

Meistens - gerade bei kleineren Versorgungen oder Behandlungen - wird doch eher von Seiten der Praxis versucht, eine ungefähre Kostenbeteiligung zu ermitteln. Abgesehen vom häufig enormen zeitlichen Aufwand hierbei birgt diese allerdings auch die Gefahr, aus verständlicher Unsicherheit bei der Interpretation der Beihilfeaussagen eine falsche Summe zu benennen. Der Patient verlässt sich auf die Aussage und nach erfolgter Behandlung erfolgt eine niedrigere Kostenerstattung als erwartet. Damit entsteht für die Praxis das nächste Problem: ein unzufriedener Patient, der sich möglicherweise weigert, die so entstandene Differenz zu zahlen.