01.12.2007 | Kostenerstattung

Welche Reaktionsmöglichkeiten gibt es, wenn eine Erstattungszusage verweigert wird?

von Rechtsanwalt Ralf Lächler, Fachanwalt für Medizinrecht, Dr. Kroll und Partner, Stuttgart/Reutlingen/Balingen, www.kp-recht.de

In Zeiten knapper Kassen bemühen sich auch die Kostenerstatter um Einsparmöglichkeiten. Die Zahl der Fälle ist dramatisch angestiegen, in denen bereits im Planungsstadium Einwendungen gegen zahnärztlich empfohlene Behandlungen vorgetragen werden. Eine restriktive Handhabung in der Beurteilung von Heil- und Kostenplänen hat für Kostenerstatter wirtschaftliche Vorteile. In diesen Fällen steht der Patient vor dem Dilemma, auf eigenes erhöhtes Kostenrisiko Behandlungen durchzuführen und sich ggf. auf einen Zivilprozess gegen seine Versicherung einzulassen. Häufig werden Patienten derart verunsichert, dass sie die Behandlung überhaupt nicht oder nicht in der zunächst geplanten Form durchführen lassen.  

Patient und Zahnarzt stecken in einem Dilemma

Allein die durch Nachfragen und Abforderung weiterer medizinischer Statements des Behandlers einschlägige zeitliche Verzögerung von teilweise akut behandlungsbedürftigen Patienten führt zu einem „wirtschaftlichen Benefit“ auf Seiten des Kostenerstatters. Aus Sicht der Zahnärzteschaft entsteht ein exorbitanter zusätzlicher Aufwand, wenn bereits im Planungsstadium umfangreiche Korrespondenz mit Versicherungen geführt werden muss. Dies bei unklarer Sachlage, ob der Patient in Kenntnis der Erstattungsrisiken die Behandlung überhaupt durchführen lässt.  

Der Zahnarzt steckt ebenso in einem Dilemma: Unter Umständen entsteht ein hoher Aufwand durch Stellungnahmen – verbunden mit dem Risiko, dass die Behandlung ggf. aufgrund der Kostenrisiken nicht zur Durchführung gelangt. Verweigert der Zahnarzt die Abgabe dieser Stellungnahmen, erhöht sich das Risiko eines Behandlungsabbruchs. Dazu das folgende  

Fallbeispiel

In einem aktuellen Fall hat die private Krankenversicherung (PKV) den eingereichten Kostenplan für eine geplante Implantatbehandlung (zehn Implantate im OK/UK) in mehrfacher Hinsicht beanstandet. Moniert wurden  

• die angeblich fehlende medizinische Notwendigkeit bezogen auf die Zahl der Implantate und die geplante Versorgung mit Langzeitprovisorien;

• die zahntechnischen Leistungen unter Hinweis auf angeblich überhöhte Kostenschätzungen;

• angeblich nicht notwendige Material- und Laborkosten (wie individuelles Charakterisieren, Zahnfarbenbestimmung, Keramikschulter etc.);

• diverse Steigerungsfaktoren über der Regelspanne 2,3;

• einzelne Gebührenziffern unter Hinweis auf das Zielleistungsprinzip.

Zudem wurde vom Beratungszahnarzt der PKV ein Alternativplan erstellt und die zugesagte Erstattung auf diesen „billigeren“ Alternativplan bezogen. Dieser sah einen herausnehmbaren Zahnersatz bei nur noch sechs Implantaten vor. Nach umfangreicher Vorkorrespondenz und diversen Stellungnahmen des Zahnarztes hat die PKV einen geringfügig modifizierten Erstattungsvorschlag unterbreitet und mit ihrer Stellungnahme eine Abfindungserklärung vorgelegt. Danach sollte der Patient schriftlich anerkennen, dass er mit der Erstattung auf der Basis des PKV-Vorschlages den Versicherungsfall als „vollkommen befriedigt und abgefunden“ ansieht.  

Wie kann der Zahnarzt sich in diesem Fall verhalten?

Regelmäßig führen umfangreiche Stellungnahmen des Zahnarztes an die Versicherung nicht zu einem Einlenken der Versicherung. Der Sachbearbeiter der PKV ist oft nicht in der Lage, zahnmedizinische Sachverhalte abschließend beurteilen zu können, und bedient sich meist standardisierter Vorgaben. Somit bleiben folgende Handlungsoptionen: