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01.12.2007 | Kostenerstattung

Neues Versicherungs-Vertrags-Gesetz (VVG): Welche Änderungen sind praxisrelevant?

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

Der Deutsche Bundestag hat am 5. Juli 2007 die Reform des Versicherungsvertragsrechts verabschiedet. Am 1. Januar 2008 soll das neue Versicherungs-Vertrags-Gesetz (VVG) in Kraft treten. In erster Linie wird eine Verbesserung des Verbraucherschutzes angestrebt. Allerdings sieht das Gesetz auch erweiterte Rechte in Bezug auf die Beratung des Versicherungsnehmers vor, die Auswirkungen auf Zahnarztpraxen haben werden. 

Versicherungsnehmer muss nur Gesundheitsrisiken angeben, nach denen er gefragt wurde

In der Vergangenheit ergaben sich bei Neuabschluss eines Vertrages manchmal Unsicherheiten, welche vorvertraglichen Gesundheitsrisiken der Versicherungsnehmer angeben muss. In § 19 des VVG n F. wird nunmehr klarstellend geregelt, dass der Versicherungsnehmer vor Vertragsschluss nur solche Umstände anzuzeigen hat, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat. Der Versicherungsnehmer wird somit vom Risiko entlastet, etwaige – für ihn nicht erkennbare – risikorelevante Gesundheitszustände nicht angegeben zu haben.  

Verkürzte Frist zur Geltendmachung streitiger Versicherungsansprüche auf zwei Jahre entfällt

Außerdem sieht der Gesetzentwurf nicht mehr die Regelung vor, dass Versicherungsnehmer etwaige Versicherungsansprüche infolge einer entsprechenden Fristsetzung des Versicherers innerhalb der verkürzten Klagefrist von sechs Monaten gerichtlich geltend machen müssen. Nunmehr steht dem Versicherungsnehmer zur Geltendmachung streitiger Versicherungsansprüche immer die volle Verjährungsfrist von zwei Jahren zu.  

Keine Erstattung für Aufwendungen, die in einem auffälligen Missverhältnis zur erbrachten Leistung stehen

Besonderes Augenmerk ist auf die im § 192 VVG vorgesehene Regelung zu richten. Absatz 1 lautet: „Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit- oder Unfallfolgen zu erstatten“. Absatz 2 lautet: „Der Versicherer ist zur Leistung nach § 2 Abs. 1 insoweit nicht verpflichtet, als die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu erbrachten Leistungen stehen“. 

 

Damit wird der Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 12. März 2003 (Az: IV ZR 278/01) entsprochen, wonach der Begriff der medizinischen Notwendigkeit keine wirtschaftlichen Aspekte beinhaltet. Lediglich in dem Fall, dass die berechneten Behandlungsaufwendungen in einem auffälligen Missverhältnis zur erbrachten Leistung stehen, das heißt als wucherisch einzustufen sind (§ 138 BGB), besteht keine Leistungspflicht.  

Nebenleistungen können separat vereinbart werden

Absatz 3 der Regelung des Entwurfs ist ebenfalls neu. Danach sollen auch solche Tätigkeiten des Versicherers Gegenstand seiner Krankenversicherung sein können, die der Unterstützung des Versicherungsnehmers im Zusammenhang mit der Erbringung versicherter Leistungen dienen. Der Entwurf sieht folgende vereinbarungsfähige Dienstleistungen vor:  

 

  • die Beratung über medizinisch notwendige Leistungen sowie Anbieter solcher Leistungen;
  • die Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen der Leistungserbringer;
  • die Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche der Leistungserbringer;
  • die Unterstützung des Versicherten bei der Durchsetzung von Ansprüchen wegen fehlerhafter Leistungserbringung und der Folgen daraus;
  • die unmittelbare Abrechnung von Leistungen mit den Erbringern.

 

Diese Leistungen sollen als Inhalt der Krankheitskostenversicherung zusätzlich vereinbart werden können. Wie die Versicherer diese Möglichkeiten umsetzen und vertraglich ausgestalten werden, bleibt abzuwarten. 

Gebührenrechtliche Beratung des Versicherten zulässig

Dieser Service bietet dem Versicherer erweiterte Möglichkeiten, auf die Höhe der Behandlungsaufwendungen einzuwirken. Dem Versicherer wird danach unter Umständen die Möglichkeit eingeräumt, dem Versicherten einen – besonders günstigen – Leistungserbringer zu empfehlen. Außerdem kann der Versicherer den Versicherungsnehmer aufgrund von Heil- und Kostenplänen oder Rechnungen gebührenrechtlich beraten, wobei anzunehmen ist, dass diese „Beratung“ durch die wirtschaftlichen Einsparungsinteressen des Versicherers geprägt sein wird.  

Versicherer kann Einfluss auf die Abrechnung nehmen

Die Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche des Erbringers umfasst die Berechtigung, für den Versicherungsnehmer die Korrespondenz mit dem Leistungserbringer über Gebührenpositionen oder Leistungen zu führen und den Versicherungsnehmer gegebenenfalls auch im Gerichtsverfahren zu unterstützen.  

 

Der angebotene Service der unmittelbaren Abrechnung der Leistungen räumt dem Versicherer ebenfalls die Möglichkeit ein, seine wirtschaftlich geprägten Beurteilungen einzubringen und gegenüber dem Leistungserbringer geltend zu machen. Daher ist zu erwarten, dass die beabsichtigte Neuregelung von den Versicherern intensiv umgesetzt wird.  

Quelle: Ausgabe 12 / 2007 | Seite 7 | ID 116050