01.03.2011 | Gesundheitsreform

Ist die Kostenerstattung eine Alternative für gesetzlich versicherte Patienten?

Bereits seit dem 1. Januar 2004 können GKV-Patienten und ihre Familienangehörigen - anstelle der Sach- oder Dienstleistung - die Kostenerstattung wählen (§ 13 Abs. 2 SGB V). Sie kann auf bestimmte Bereiche wie die ärztliche Versorgung, die zahnärztliche Behandlung oder den stationären Bereich beschränkt werden. Nun gibt es eine wesentliche Änderung:  

Neue Regelung seit dem 1. Januar 2011

Die Möglichkeit für gesetzlich Versicherte, Kostenerstattung anstelle der Sachleistung zu wählen, wird flexibler gestaltet:  

1. Die Mindestbindungsfrist bei Wahl der Kostenerstattung wird von einem Jahr auf ein Kalendervierteljahr verkürzt.

2. Die maximal zulässigen Abschläge für die höheren Verwaltungskosten der Krankenkassen werden auf 5 Prozent reduziert.

3. Die bislang notwendige schriftliche Bestätigung des Versicherten über die vorherige Beratung zu den möglichen Folgekosten wird aufgehoben.

 

Aufklärung über entstehende Kosten

Zu Beginn steht die Aufklärung durch den Zahnarzt. Er muss den Patienten darauf hinweisen, dass eventuell für ihn Kosten entstehen, die von der Krankenkasse nicht übernommen werden, selbst wenn die Behandlung dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) entspricht. Erst dann sollte der Patient seine Entscheidung für oder gegen die Kostenerstattung treffen und gegebenenfalls seine Krankenkasse informieren. Die schriftliche Bestätigung über die Beratung des Patienten durch den Zahnarzt ist allerdings nicht mehr erforderlich.  

Behandlung als Privatpatient

Bei der Kostenerstattung kann der Patient das ganze Spektrum der privatzahnärztlichen Leistungen in Anspruch nehmen. Nach Abschluss der Behandlung erhält er eine Rechnung auf Grundlage der GOZ/GOÄ, die er zunächst bezahlt. Anschließend reicht er die Rechnung bei seiner Krankenkasse ein. Er erhält eine Erstattung in Höhe der Sachleistung, die er auch über seine Krankenversichertenkarte erhalten hätte. Dabei werden Abschläge für Verwaltungskosten (maximal 5 Prozent des Erstattungsbetrages) und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung gemacht. Außerdem erfolgt eine Kürzung um 10 Euro, die als Praxisgebühr angefallen wären.  

Fazit: Größere Wahlfreiheit für den Patienten, aber auch höhere Kosten

Auch wenn die Kostenerstattung dem Patienten größere Wahlfreiheit bietet und neue Behandlungsmöglichkeiten eröffnet: Er steht sich beim Sachleistungsprinzip in der Regel finanziell besser. Die zukünftige Entwicklung wird zeigen, ob die Kostenerstattung für GKV-Patienten durch die geänderten Bedingungen attraktiver geworden ist.