04.06.2025 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

Häufig gestellte Fragen zur Kostenerstattung nach § 13 SGB V bei GKV-Patienten

von Isabel Baumann, Betriebswirtin (Dipl.VWA), Praxismanagerin, Mülsen, www.praxiskonzept-baumann.de

| Bestimmte Behandlungen sind als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur begrenzt möglich (zum Beispiel Endodontie; AAZ 06/2024, Seite 2 ff.). § 13 Sozialgesetzbuch (SGB) V sieht dafür das Prinzip der Kostenerstattung vor. Dazu erreichten die Redaktion in den letzten Wochen mehrere Fragen. Dieser Beitrag gibt die Antworten. |

Zeitpunkt der Information

Frage: Bis wann muss der Patient der Krankenkasse mitteilen, dass er die Kostenerstattung wählt?

Antwort: Der Versicherte muss vor (!) Inanspruchnahme der Leistung seine Krankenkasse über seine Wahl der Kostenerstattung nach § 13 SGB V informieren. Er kann die Erstattung für sich selbst und/oder mitversicherte Familienangehörige über mindestens drei Monate wählen. Dabei darf die Kostenerstattung auf die zahnmedizinische Versorgung beschränkt werden.

PRAXISTIPP | Beginn/Ende der Kostenerstattung und die Erstattung der Verwaltungskosten können von Kasse zu Kasse variieren. Gleiches gilt für weitere Einzelheiten, die aus der jeweiligen Satzung hervorgehen. Weisen Sie Ihre Patienten darauf hin, sich diesbezüglich bei ihrer Krankenkasse zu informieren.

Ablauf der Kostenerstattung

Frage: Wie ist die genaue Abfolge?

Antwort: Die Kostenerstattung nach § 13 SGB V läuft wie folgt ab:

Der Versicherte setzt seine Krankenkasse über seine Wahl der Kostenerstattung in Kenntnis. Daraufhin erhält der Versicherte von seiner Krankenkasse ein Formular, in welchem er angibt, dass er für einen bestimmten Zeitraum für alle Leistungsbereiche oder für einen bestimmten Teilbereich die Kostenerstattung gemäß § 13 SGB V wählt. Die Krankenkasse prüft den Antrag und die beigefügten Unterlagen. Bei Bedarf kann sie weitere Informationen oder Nachweise anfordern.

Danach wird in dem gewünschten Zeitraum der Kostenerstattung die elektronische Gesundheitskarte (eGK) nicht mehr in der Praxis eingelesen. Eine Abrechnung über die Kassenzahnärztliche Vereinigung KZV ist ausgeschlossen. Der Patient wird quasi zum Privatpatienten und erhält von der Praxis über die erbrachten Leistungen eine Privatrechnung.

MERKE | Genehmigungspflichtige Behandlungen (Zahnersatz, Kieferorthopädie, Parodontitisbehandlung, Schienentherapie, Vorsorge- und Reha-Maßnahmen sowie Psychotherapie) sollten auch im Rahmen der Kostenerstattung vor Behandlungsbeginn von der Krankenkasse genehmigt werden.

Nach Einreichung der Originalrechnung erstattet die Krankenkasse die Kosten in Höhe der GKV-Sachleistung. Bei Zahnersatz werden die Kosten entsprechend der Festzuschüsse erstattet. Leistungen, die nicht zum GKV-Sachleistungskatalog gehören oder über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung gemäß § 12 SGB V hinausgehen, werden im Rahmen der Kostenerstattung nicht übernommen.

Für die Bearbeitung kann die Krankenkasse Verwaltungskosten in Höhe von höchstens fünf Prozent in Abzug bringen. Die Einzelheiten hierzu regelt jede Krankenkasse in ihrer Satzung.

MERKE | Ein Hinweisblatt zur Kostenerstattung für gesetzlich Versicherte gemäß § 13 SGB V finden Sie bei der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) unter iww.de/s12907.

Benötigte Formulare

Frage: Welche Formulare müssen wir nehmen?

Antwort: Ein Musterformular zur Kostenerstattung für gesetzlich Versicherte gemäß § 13 SGB V können Sie über die KZBV abrufen unter iww.de/s12908

Gültigkeitsdauer und möglicher Wechsel

Frage: Gilt die Kostenerstattung für ein Quartal oder Kalendervierteljahr?

Antwort: Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

Frage: Kann der Wechsel auch innerhalb eines Quartals gemacht werden?

Antwort: Der Zeitraum beginnt frühestens mit dem Tag, an dem der Patient die gesetzliche Krankenkasse über Ihre Wahl der Kostenerstattung informiert hat.

Ablauf der Kostenerstattung

Frage: Muss in diesem Zeitraum bei Neuanfertigung von Zahnersatz ein HKP zur Genehmigung an die Krankenkasse geschickt werden?

Antwort: Ja, genehmigungspflichtige Behandlungen (ZE, KFO, PAR und Schienen, Vorsorge- und Reha-Maßnahmen sowie Psychotherapie) sind auch im Rahmen der Kostenerstattung vor Behandlungsbeginn der Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen.

Weiterführende Hinweise