01.05.2007 | Festzuschüsse beim Zahnersatz

Anspruch auf Auszahlung der Festzuschüsse kann an die Praxis abgetreten werden

In „Abrechnung aktuell“ Nr. 8/2006 haben wir Sie über die Möglichkeit der Abtretung des Festzuschusses an die Praxis bei Direktabrechnung informiert. Dabei wurde der an den Patienten von der Kasse auszuzahlende Zuschuss als Geldleistung im Sinne des § 47 SGB I eingeordnet – mit der Folge, dass Geldleistungen nach § 53 Abs. 2 Nr. 2 SGB I vom Versicherten auf die Zahnärzte übertragen werden können, wenn der zuständige Leistungsträger – die Krankenkasse – die Direktauszahlung an den Zahnarzt als im wohlverstandenen Interesse des Versicherten ansieht.  

AOK meint, dass die Abtretung nicht zulässig ist

Die meisten Krankenkassen erkennen die zwischen Zahnärzten und Versicherten getroffenen Abtretungserklärungen an und überweisen den Festzuschuss direkt an den Behandler. Allerdings hat jetzt die AOK eine Abtretung als unzulässig eingestuft. Sie behauptet, es handele sich beim Festzuschuss nicht um eine Geldleistung, sondern um einen Sachleistungsanspruch im Sinne des § 53 Abs. 1 SGB I, dessen Abtretung nicht möglich ist. Angesichts dieser Behauptung ist auf Folgendes hinzuweisen:  

Seit Einführung der Festzuschuss-Regelung Auszahlung in Geld

§ 2 Abs. 2 SGB V sieht zwar grundsätzlich vor, dass die Versicherten die Leistungen der Krankenkasse als Sach- und Dienstleistungen erhalten. Nach der juristisch-sprachlichen Definition des Begriffes „Sachleistung“ stellt der Leistungsträger den Berechtigten (Versicherten) bei der Sachleistung Einrichtungen, Sachen oder entgeltliche Dienstleistungen zur Verfügung, indem er die Kosten unmittelbar übernimmt und die Versicherten so von der Zahlungsverpflichtung freistellt (zum Beispiel Arzneimittel).  

Bis zur Einführung der Festzuschuss-Regelung bei andersartigem Zahnersatz (§ 55 Abs. 5 SGB V) und der Direktabrechnung mit dem Patienten wurde die Leistung des Versicherungsträgers für Zahnersatz generell als „Sachleistung“ gewährt (ausgenommen die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V). Mit Einführung des § 55 Abs. 5 SGB V, wonach bei andersartigem Zahnersatz der Festzuschuss an den Versicherten „in Geld“ ausgezahlt wird, ist im Sinne des § 2 Abs. 2 SGB V geregelt, dass die Leistung des Versicherungsträgers als „Geldleistung“ erbracht wird.