01.07.2006 | Abrechnung nach Bema und GOZ
Die korrekte Abrechnung des Zahnaufbaus vor der Überkronung
Es gibt eine Reihe unterschiedlicher Möglichkeiten, einen Zahn mit einem mehr oder weniger ausgedehnten Substanzdefekt vor der Überkronung aufzubauen: plastische Aufbaufüllungen (mit oder ohne Stiftverankerung, konventionell oder adhäsiv befestigt), konfektionierte Stift- oder Schraubenaufbauten (aus Metall oder zahnfarbener Keramik) sowie metallische Aufbauten, die nach einer Abformung im zahntechnischen Labor modelliert und gegossen werden. Die korrekte Abrechnung derartiger, die Überkronung vorbereitender Leistungen bei Kassen- und Privatpatienten ist Thema des folgenden Beitrages.
Plastische Aufbaufüllungen
Hier stellt sich zunächst die Frage: Wann ist eine Füllung eine Aufbaufüllung? Das lässt sich leicht beantworten: Eine Füllung zählt dann als Aufbaufüllung, wenn zum Zeitpunkt, an dem sie gelegt wird, geplant ist, den betreffenden Zahn zu überkronen. Der zeitliche Abstand zur Präparation spielt dabei eine untergeordnete Rolle, das heißt: Für den Charakter einer Füllung als Aufbaufüllung ist nicht entscheidend, ob sie bereits einige Zeit vor der Präparation des Zahnes für eine Krone oder in eben dieser Sitzung – also im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Präparation – gelegt wird. Insofern ist eine Füllung, die als definitive Versorgung geplant wird, auch dann keine Aufbaufüllung, wenn sich später die Notwendigkeit ergibt, den Zahn zu überkronen, weil die Füllung nicht hält.
Konventionelle Aufbaufüllung
Herkömmliche plastische Aufbaufüllungen sind in der Kassenabrechnung unter den Bema-Nrn. 13 a (einflächig) bzw. 13 b (mehrflächig!) abzurechnen, wobei die Nr. 13 b (F 2) auch dann heranzuziehen ist, wenn die Aufbaufüllung mehr als zwei Flächen aufweist.
In der Privatabrechnung ist die Angelegenheit komplizierter, da hier die Art der geplanten Krone eine Rolle spielt. Handelt es sich um eine Einzelkrone nach einer der GOZ-Nrn. 220 bis 222, wird die Aufbaufüllung – unabhängig von der Anzahl der Flächen – unter der Nr. 218 abgerechnet. Dagegen ist es möglich, eine Aufbaufüllung im Zusammenhang mit einer „Kronen- oder Prothesenkrone“ nach den GOZ-Nrn. 500 bis 504 unter einer der „normalen“ Füllungspositionen 205 bis 211 in Rechnung zu stellen. Das deshalb, weil die GOZ zwar eine Bestimmung enthält, wonach die Nrn. 205 bis 211 nicht neben Einzelkronen ansatzfähig sind, sich diese Vorschrift jedoch nicht auf Kronen nach den GOZ-Nrn. 500 bis 504 bezieht. Der Vollständigkeit halber muss allerdings darauf hingewiesen werden, dass einige Kommentare diese Abrechnungsweise nur anerkennen, wenn Füllung und Kronenpräparation eines Zahnes in getrennten Sitzungen erfolgen.
Auch vor der Versorgung eines Zahnes mit einem Inlay kann es sich als notwendig erweisen, eine Art Aufbaufüllung zu legen. Diese ist allerdings nicht unter der GOZ-Nr. 218 berechenbar, da im Leistungstext ausdrücklich von der „Vorbereitung eines zerstörten Zahnes ... zur Aufnahme einer Krone“ die Rede ist. Laut Bundeszahnärztekammer kann der Mehraufwand in diesem Fall nur über eine Erhöhung des Multiplikators für das Inlay geltend gemacht werden.
Aufbaufüllung mit Stiftverankerung
Wird eine Aufbaufüllung mithilfe intrakanalärer oder parapulpärer Stifte verankert (was nicht mit der Versorgung durch einen konfektionierten Stiftaufbau verwechselt werden darf), so sind die Bestimmungen der Bema-Nr. 16 (St) bzw. der GOZ-Nr. 213 zu beachten. Da die Bema-Nr. 16 nur in Verbindung mit einer F 3 oder F 4 berechnungsfähig ist, scheidet ihr Ansatz im Zusammenhang mit einer Aufbaufüllung (nach der Position F 2) von vornherein aus. Statt dessen sind in diesem Fall allein die Materialkosten für die verwendeten Stifte berechenbar, was bedeutet, dass der Zahnarzt für den mit der Stiftverankerung verbundenen Arbeits- und Zeitaufwand kein Honorar erhält.
Anders in der Privatabrechnung: Hier wird – unabhängig von der Art der zu Grunde liegenden Füllung, also sowohl neben den Nrn. 205 bis 211 als auch neben der Nr. 218 – die GOZ-Nr. 213 je Stift angesetzt, die allerdings je Zahn höchstens dreimal berechnungsfähig ist. Die Materialkosten für die verwendeten Stifte kommen in voller Höhe hinzu.
Aufbaufüllung mit dentinadhäsiver Befestigung
Wird eine Aufbaufüllung mittels Dentinadhäsivtechnik befestigt, so handelt es sich zweifellos um eine Art der Zahnversorgung, die zum Zeitpunkt des In-Kraft-Tretens der GOZ noch nicht zur Verfügung stand. Die Aufbaufüllung wird daher analog gemäß § 6 Abs. 2 GOZ unter Heranziehung einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Gebührenziffer abgerechnet. Dies gilt auch für Kassenpatienten, denn eine derart aufwändige Füllung überschreitet eindeutig das Gebot einer möglichst wirtschaftlichen Behandlungsweise und unterliegt daher der Mehrkostenregelung nach § 28 SGB V.
Im Wurzelkanal verankerte Stiftaufbauten
Die Versorgung eines Zahnes mit einem konfektionierten oder individuell angefertigten Stiftaufbau steht in unmittelbarem Zusammenhang mit der nachfolgenden Überkronung. Sie wird in der Kassenabrechnung unter den Bema-Nrn. 18 a oder b und in der Privatabrechnung unter der GOZ-Nr. 219 oder analog gemäß § 6 Abs. 2 GOZ berechnet. Dabei ist anzumerken, dass die Bema-Nr. 18 nur für einen Aufbau im Rahmen der Regelversorgung heranzuziehen ist. Sowohl in der Kassen- als auch in der Privatabrechnung sind die vorbereitende Präparation des Wurzelkanals – gegebenenfalls mit Einschneiden eines Gewindes – sowie das Einzementieren des Stiftes Leistungsbestandteil und nicht etwa zusätzlich als Kanalaufbereitung oder -füllung abrechenbar.
Konfektionierter Stift- oder Schraubenaufbau
Erfolgt der Aufbau des Zahnes mittels eines konfektionierten Stift- oder Schraubenaufbaus aus Metall (die Verankerung durch Verschraubung im Wurzelkanal ist die weitaus häufigere Variante), so berechnet man einem Kassenpatienten hierfür die Bema-Nr. 18 a. Diese ist – auch wenn bei einem mehrwurzeligen Zahn ausnahmsweise einmal zwei Schrauben eingesetzt werden – je Zahn grundsätzlich nur einmal ansatzfähig.
Üblicherweise muss der koronale Anteil einer derartigen Schraube mit plastischem Material umkleidet werden. Hierfür ist zusätzlich die Position F 2 abrechenbar. Dabei ergibt sich die bemerkenswerte Situation, dass die Kombination aus Schraubenaufbau (Nr. 18 a) und Aufbaufüllung (Nr. 13 b) mit 89 Punkten höher bewertet ist als die zweifellos arbeits- und zeitaufwändigere Versorgung mit einem gegossenen Stiftaufbau, die nur 80 Punkte erbringt. Die Materialkosten für den Stift können zusätzlich in Rechnung gestellt werden. Der Patient erhält hierfür von seiner Krankenkasse den Festzuschuss 1.4.
Wird ein solcher konfektionierter Stiftaufbau bei der Behandlung eines Privatpatienten verwendet, so löst dies den Ansatz der GOZ-Nr. 219 aus. Die Kosten für den Stift sind zusätzlich berechnungsfähig. Im Gegensatz zur Bema-Nr. 218 kann die GOZ-Nr. 219 gegebenenfalls auch mehrfach pro Zahn angesetzt werden. Das ist beispielsweise denkbar, wenn zum Aufbau eines unteren Molaren sowohl die mesiale als auch die distale Wurzel mit einem Schraubenaufbau versehen wird.
Auch in der Privatabrechnung ist die Ummantelung des koronalen Stiftanteils mit plastischem Material zusätzlich zur GOZ-Nr. 219 unter der Nr. 218 berechnungsfähig. Dies hat die Bundeszahnärztekammer in einer Stellungnahme ausdrücklich bestätigt: „Die Gebühren-Nrn. 218/219 GOZ sind bei Notwendigkeit nebeneinander berechnungsfähig“.
Für Kassen- wie für Privatpatienten gilt auch im Zusammenhang mit einem Schraubenaufbau, dass die zusätzliche Füllung zur Ummantelung des Aufbaukopfes, sofern sie dentinadhäsiv erfolgt, analog – bei Kassenpatienten unter Anwendung der Mehrkostenregelung – in Rechnung gestellt werden kann.
Konfektionierter Aufbau aus Glaskeramik
Seit einigen Jahren erfreuen sich keramische Stiftaufbauten ohne Metall-anteil (beispielsweise aus Zirkonoxid oder glasinfiltrierter Aluminium-oxidkeramik), die im Wurzelkanal adhäsiv befestigt werden, steigender Beliebtheit. Da sie bei In-Kraft-Treten der GOZ im Jahr 1988 noch nicht zur Verfügung standen, sind auch sie gemäß § 6 Abs. 2 GOZ analog zu berechnen.
Allerdings findet sich in diesem Fall keine analoge GOZ-Ziffer, die hinsichtlich Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertig ist. Denn die von der Art her zweifellos am ehesten zutreffende GOZ-Nr. 219 erbringt bei Ansatz des 2,3fachen Steigerungsfaktors lediglich ein Honorar von 58,21 Euro. Soll die – prinzipiell auch bei einer Analogposition durchaus zulässige – Erhöhung des Steigerungsfaktors vermieden werden, bleibt dem Zahnarzt also nichts anderes übrig, als sich für eine Gebührenziffer zu entscheiden, die ihm vor allem das erforderliche Honorar einbringt, auch wenn sie von der Leistungsbeschreibung her stark von der tatsächlich durchgeführten Maßnahme abweicht. Eine mögliche Alternative ist die GOZ-Nr. 515 (Adhäsivbrücke), die immerhin ebenfalls eine Leistung im Zusammenhang mit der Adhäsivtechnik beschreibt; jedoch sind natürlich auch viele andere Gebührennummern denkbar.
Daneben kann die dentinadhäsive Aufbaufüllung separat in Rechnung gestellt werden. Auch für sie gilt, dass es sich um eine neuartige, erst nach In-Kraft-Treten der GOZ entwickelte Leistung handelt, die demzufolge ebenfalls analog gemäß § 6 Abs. 2 GOZ berechenbar ist. Mögliche Analogpositionen sind unter anderem die GOZ-Nrn. 214 und 216. Denkbar ist allerdings auch, die gesamte Versorgung des Zahnes mit dentinadhäsiv befestigtem Keramikstift und ebensolcher Aufbaufüllung als Einheit zu betrachten und in einer einzigen Analogposition zusammenzufassen.
Für die Abrechnung eines keramischen Stiftaufbaus bei einem Kassenpatienten hat der gemeinsame Bundesausschuss entschieden, dass es sich dabei um eine gleichartige Leistung handelt, die den Festzuschuss 1.4 (Regelversorgung: konfektionierter metallischer Stiftaufbau) auslöst.
Gegossener Stiftaufbau
Schließlich besteht noch die Möglichkeit, einen defekten Zahn vor der Überkronung mit einem individuellen gegossenen Stiftaufbau zu versorgen, der auf einem Modell hergestellt wird, dem ein Abdruck nach Präparation des Wurzelkanals zu Grunde liegt. Für einen derartigen Stiftaufbau ist in der Privatabrechnung ebenfalls die GOZ-Nr. 219 zu berechnen, wobei natürlich gegebenenfalls die Möglichkeit besteht, einen besonderen zeitlichen oder apparativen Aufwand über die Erhöhung des Multiplikationsfaktors in Rechnung zu stellen. Die Material- und Laborkosten für den Stiftaufbau können in jedem Fall zusätzlich berechnet werden.
Bei einem Kassenpatienten löst ein gegossener Stiftaufbau den Ansatz der Bema-Nr. 18 b aus, die mit 80 Punkten – wie erwähnt – niedriger bewertet ist als die Kombination der Nrn. 18 a und 13 b. Der Patient erhält hierfür den Festzuschuss 1.5, der die Material- und Laborkosten einschließt.
Sowohl für einen konfektionierten als auch für einen gegossenen Stiftaufbau gilt, dass der entsprechende Befund 1.4 oder 1.5 auf dem Heil- und Kostenplan nachgetragen werden kann, wenn sich die Notwendigkeit zum Zahnaufbau erst während der Präparation ergibt. Die Honorarabrechnung erfolgt dann in der Zeile „ZA-Honorar zusätzliche Leistungen BEMA“.
