· Fachbeitrag · Wirtschaftlichkeit
Achtung, Regress! Auch bei akuten ZE-Fällen vorherige Genehmigung der Kasse einholen
von Claudia Baum, 4DENTA Abrechnungsservice® GmbH & Co. KG, Karlsruhe, www.4denta.de
| Interimsprothesen und generell alle prothetischen Maßnahmen müssen vor Beginn durch die Krankenkasse genehmigt werden. Das gilt auch für Reparaturen bei Patienten, die Anspruch auf eine Härtefallgenehmigung haben. Tatsächlich beginnen aber immer noch viele Praxen vor der Genehmigung mit der Zahnersatz-Behandlung ‒ insbesondere bei Interimsversorgungen (Ausnahme Festzuschuss 5.1/KZV Bayern). Damit gehen die Praxen aber ein hohes Risiko ein, von der Krankenkasse in Regress genommen zu werden. Dies lässt sich mit relativ einfachen Mitteln vermeiden. |
Fallbeispiel zur Interimsversorgung
Ein Patient kommt mit frakturiertem Zahn 11 ohne Termin in die Praxis. Der Zahnarzt entscheidet nach Untersuchung und Anfertigung einer Röntgenaufnahme, den Zahn 11 zu entfernen, da dieser nicht erhaltungsfähig ist. Zur provisorischen Versorgung veranlasst der Zahnarzt im Labor eine Interimsprothese zum Ersatz des Zahns 11, die am darauffolgenden Tag eingegliedert werden soll.
Die Abrechnungskraft erstellt am nächsten Tag den Heil- und Kostenplan (HKP) für den Zahnersatz, den der Patient zur Genehmigung bei seiner Krankenkasse vorlegen soll. Das heißt: Der HKP wird erst nach Abformung des Ober- und Unterkiefers, nach Erzeugen der XML-Auftragsnummer und nach Auftragserteilung zur Herstellung der temporären Prothese an das Labor erstellt.
Konsequenzen des Starts ohne vorherige Genehmigung
Mit einem solchen Vorgehen geht die Praxis aber ein hohes Risiko ein. Folgende Konsequenzen drohen, die im Ergebnis beide negative Auswirkungen haben:
1. Die KZV lehnt den ZE-Fall ab
Wenn die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) den ZE-Fall ablehnt, nachdem er online eingereicht wurde, hat der Zahnarzt keine Möglichkeit, seinen Anspruch auf den Festzuschuss geltend zu machen.
2. Die KZV nimmt den ZE-Fall an und rechnet ihn mit der Krankenkasse ab
Wenn die KZV den ZE-Fall annimmt und ihn mit der zuständigen Krankenkasse abrechnet, bekommt der Zahnarzt den Festzuschuss. In der Folge stellt die Krankenkasse bei der Prüfung fest, dass das Genehmigungsdatum des HKP nach dem Auftragsdatum der XML-Datei liegt. Es kommt zum Regress. Dem Zahnarzt wird der Festzuschuss, den er vor bis zu 18 Monaten zuvor von der KZV überwiesen bekommen hat, aberkannt. Eine Rückzahlung ist die Folge.
Auf diese Problematik machen z. B. auch die KZVen Hessen und Baden-Württemberg in einem aktuellen Rundschreiben „Regresse Zahnersatz und PAR“ aufmerksam.
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„Ab dem Abrechnungsmonat Januar 2018 ... können bewilligungsbedürftige Heil- und Kostenpläne, bei denen das Eingliederungsdatum vor dem Bewilligungsdatum liegt, nicht mehr abgerechnet werden, weil die Krankenkassen regelmäßig solche Fälle im Rahmen eines Berichtigungsverfahrens beanstanden werden. Wegen der gesetzlichen Normen und der bundesmantelvertraglichen Regelungen kann ein entsprechendes Berichtigungsbegehren aus formellen Gründen wahrscheinlich nicht abgewehrt werden.“ |
Genehmigung der Kasse schnell erwirken
Wir empfehlen den Zahnarztpraxen grundsätzlich, vor Beginn einer solchen Behandlung die Genehmigung abzuwarten. Um eine Regressforderung auszuschließen, sollte bei besonders dringlicher Behandlungsbedürftigkeit des Patienten wie folgt vorgegangen werden:
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Wenn Sie so vorgehen, gehen Sie jeglicher Regressgefahr aus dem Wege. Entscheidend ist, dass die jeweilige Krankenkasse umgehend informiert und der HKP direkt am Tag der Erstbehandlung erstellt und genehmigt wird.
In jedem Fall gilt: Der Zahnarzt oder eine seiner Mitarbeiterinnen sollten den Patienten die Notwendigkeit der Genehmigung vor Behandlungsbeginn eingehend erläutern und sich auf keine Alternativen einlassen. Nur so können Sie Regressforderungen verhindern. Und das bedeutet: kein Geld verlieren.
PRAXISHINWEIS | Das Genehmigungsprozedere trifft ohne Ausnahmen auch für Behandlungen im parodontalchirurgischen Bereich zu. Auch hier kann es bei Verstößen zu massiven Honorarverlusten kommen. Diese können im Bereich von 400 bis 700 Euro liegen. |
