· Fachbeitrag · Kassenabrechung
Zusätzliche Bema-Leistungen ab 1. April 2013 für die Versorgung pflegebedürftiger Patienten
| Mit dem Versorgungsstrukturgesetz wurden Regelungen in das SGB V eingeführt, wonach im Bema zusätzliche Gebühren für das Aufsuchen von behinderten oder pflegebedürftigen Versicherten vorzusehen sind. Nunmehr hat der Bewertungsausschuss für zahnärztliche Leistungen entsprechende Regelungen beschlossen, die zum 1. April 2013 in Kraft treten. Zum einen wird ein Zuschlag für das Aufsuchen solcher Patienten eingeführt - die Bema-Nr. 171; zum anderen werden Wegegelder und Besuchsgebühren erhöht. |
Die Änderungen im Überblick
Der Zuschlag nach der neuen Bema-Nr. 171 soll den instrumentellen, zeitlichen und personellen Mehraufwand für Besuche solcher Patienten vergüten, die eine Praxis nicht selbst aufsuchen können. Er ist neben den Besuchsgebühren und dem Wegegeld abrechenbar.
Die bisher aus der GOÄ entnommenen Besuchsgebühren werden nebst Zuschlägen in den Bema übernommen, und zwar
- die Nrn. 151 bis 153 für Besuche, einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung und
- die Nrn. 161 bis 165 als Zuschläge für Besuche.
Auch das Wegegeld, das Zahnärzte für Haus- und Heimbesuche erhalten, wird angepasst und auf die Beträge der GOZ angehoben; der Allgemeine Teil des Bema verweist hinsichtlich des Wegegeldes auf die GOZ - konkret die Berechnung von Wegegeld und Reiseentschädigung gemäß § 8 Abs. 2 und 3 GOZ.
Die Änderungen im Detail
Die Leistungslegende zur neuen Bema-Nr. 171 lautet:
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Bema-Nr. | Kurz-bezeichnung | Leistung | Punkte |
171 | Zuschlag nach § 87 Abs. 2i SGB V | ||
171a | PBA1a | Zuschlag für das Aufsuchen von Versicherten, die pflegebedürftig sind, eine Behinderung oder eine eingeschränkte Alltagskompetenz aufweisen | 35 |
171b | PBA1b | Zuschlag für das Aufsuchen von weiteren Versicherten, die pflegebedürftig sind, eine Behinderung oder eine eingeschränkte Alltagskompetenz aufweisen, in derselben häuslichen Gemeinschaft oder Einrichtung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Leistung nach Nr. 171a | 30 |
Berechtigter Personenkreis für Abrechnungsfähigkeit der Bema-Nr. 171
Die Bema-Nrn. 171a und 171b sind abrechnungsfähig für Versicherte,
- die einer Pflegestufe nach § 15 Abs. 1 SGB XI zugeordnet sind,
- die Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII erhalten oder
- die dauerhaft erheblich in ihrer Alltagskompetenz nach § 45a SGB XI eingeschränkt sind und
- die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit oder Behinderung oder eingeschränkten Alltagskompetenz nicht oder nur mit einem hohen Aufwand aufsuchen können.
Die Leistungen sind neben den Besuchsgebühren der Bema-Nrn. 151 bis 153 einschließlich der Zuschläge nach den Bema-Nrn. 161, 162 und 165 sowie dem Wegegeld und der Reiseentschädigung abrechenbar.
Dokumentationserfordernisse bei Bema-Nr. 171
Die Anspruchsberechtigung auf eine Leistung nach Bema-Nr. 171 ist vom Zahnarzt gegebenenfalls anhand des Bescheids der Pflegekasse oder des Bescheids über die Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII in der Patientenakte zu dokumentieren. Bei unbefristeten Bescheiden hat dies einmalig zu erfolgen. Bei befristeten Bescheiden ist der Fristablauf zu dokumentieren. Auch die Notwendigkeit des Aufsuchens, beispielsweise bei fehlender Unterstützung durch das Lebensumfeld, bei Desorientierung oder bei Bettlägerigkeit, ist zu dokumentieren.
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Bema-Nr. | Kurz-bezeichnung | Leistung | Punkte |
151 | Bs1 | Besuch eines Versicherten, einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung | 36 |
Neben der Nr. 151 ist die Leistung nach Nr. 153 nicht abrechnungsfähig. Die Nr. 151 kann zusätzlich zum Wegegeld und zur Reiseentschädigung abgerechnet werden. | |||
152 | Bs2 | Besuch eines weiteren Versicherten in derselben häuslichen Gemeinschaft oder Einrichtung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Leistung nach Nr. 151 - einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung | 34 |
Neben der Nr. 152 ist die Leistung nach Nr. 153 nicht abrechnungsfähig. Die Nr. 152 kann zusätzlich zum Wegegeld und zur Reiseentschädigung abgerechnet werden. | |||
153 | Bs3 | Besuch eines Versicherten auf einer Pflegestation (z.B. in Alten- oder Pflegeheimen) zu vorher vereinbarten Zeiten und bei regelmäßiger Tätigkeit des Vertragszahnarztes auf der Pflegestation | 14 |
Die Nr. 153 ist neben den Nrn. 151 oder 152 nicht abrechnungsfähig. Neben der Nr. 153 sind die Zuschläge nach den Nrn. 161b bis 161f nicht abrechnungsfähig. Die Nr. 153 kann zusätzlich zum Wegegeld und zur Reiseentschädigung abgerechnet werden. | |||
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Bema-Nr. | Kurz-bezeichnung | Leistung | Punkte |
161 | Zuschläge für Besuche nach den Nrn. 151, 153 | ||
161a | ZBs1a | Zuschlag für dringend angeforderte und unverzüglich durchgeführte Besuche nach den Nrn. 151 oder 153 | 18 |
161b | ZBs1b | Zuschlag für in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr. 151 | 29 |
161c | ZBs1c | Zuschlag für in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr. 151 | 50 |
161d | ZBs1d | Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen durchgeführte Besuche nach Nr. 151 | 38 |
161e | ZBs1e | Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr. 151 | 67 |
161f | ZBs1f | Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr. 151 | 88 |
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Bema-Nr. | Kurz-bezeichnung | Leistung | Punkte |
162 | Zuschläge für Besuche nach Nr. 152 (Besuch eines weiteren Versicherten …) | ||
162a | ZBs2a | Zuschlag für dringend angeforderte und unverzüglich durchgeführte Besuche nach den Nrn. 151 oder 153 | 9 |
162b | ZBs2b | Zuschlag für in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr. 151 | 15 |
162c | ZBs2c | Zuschlag für in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr. 151 | 25 |
162d | ZBs2d | Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen durchgeführte Besuche nach Nr. 151 | 19 |
162e | ZBs2e | Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr. 151 | 34 |
162f | ZBs2f | Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr. 151 | 44 |
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Bema-Nr. | Kurz-bezeichnung | Leistung | Punkte |
165 | ZKi | Zuschlag zu den Leistungen nach den Nrn. 151, 152 und 153 bei Kindern bis zum vollendeten vierten Lebensjahr | 14 |
Berechnung von Wegegeld und Reiseentschädigung
Für die Berechnung von Wegegeld und Reiseentschädigung gilt § 8 Abs. 2 und 3 GOZ. Danach kann der Zahnarzt für jeden Besuch ein Wegegeld berechnen. Es beträgt für einen Besuch innerhalb eines Radius um die Praxisstelle des Zahnarztes von
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Radius | Gebühr bei Tag* | Gebühr bei Nacht* |
bis zu 2 Kilometer | 4,30 Euro | 8,60 Euro |
mehr als 2 Kilometer bis zu 5 Kilometer | 8 Euro | 12,30 Euro |
mehr als 5 Kilometer bis zu 10 Kilometer | 12,30 Euro | 18,40 Euro |
mehr als 10 Kilometer bis zu 25 Kilometer | 18,40 Euro | 30,70 Euro |
* Tag = 8 bis 20 Uhr; Nacht = 20 bis 8 Uhr
Erfolgt der Besuch von der Wohnung des Zahnarztes aus, so tritt bei der Berechnung des Radius die Wohnung des Zahnarztes an die Stelle der Praxisstelle.
Werden mehrere Patienten in derselben häuslichen Gemeinschaft oder in einem Heim besucht, darf der Zahnarzt das Wegegeld unabhängig von der Anzahl der besuchten Patienten und deren Versichertenstatus insgesamt nur einmal und nur anteilig berechnen.
Bei Besuchen außerhalb eines Radius von 25 Kilometern um die Praxisstelle des Zahnarztes tritt an die Stelle des Wegegeldes eine Reiseentschädigung. Als Reiseentschädigung erhält der Zahnarzt
- 0,42 Euro für jeden zurückgelegten Kilometer, wenn er einen eigenen Kraftwagen benutzt, bei Benutzung anderer Verkehrsmittel die tatsächlichen Aufwendungen,
- bei Abwesenheit bis zu acht Stunden 56 Euro, bei Abwesenheit von mehr als acht Stunden 112,50 Euro je Tag,
- Ersatz der Kosten für notwendige Übernachtungen.
Über die Anpassung des Wegegeldes und/oder der Reiseentschädigung nach Bema ist spätestens dann zu verhandeln, wenn das Wegegeld und/oder die Reiseentschädigung nach der GOZ für einen Zeitraum von sechs Jahren nicht erhöht worden sind.
Weiterführender Hinweis
- In der kommenden Ausgabe von AAZ werden wir die Neuregelungen zu den Zuschlägen für das Aufsuchen von Versicherten, zu den Besuchsgebühren nebst Zuschlägen und zur Berechnung von Wegegeld anhand von Fallbeispielen ausführlich darstellen.
