· Fachbeitrag · Praxisverwaltungssysteme
Fehlermeldungen der Abrechnungsmodule auf Leistungsebene: Wie ist damit umzugehen?
| In den letzten drei Ausgaben haben wir Sie über die Dokumentation der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) zu den Fehlermeldungen der Abrechnungsmodule auf Fallebene informiert und zur Benutzung in der Zahnarztpraxis Erläuterungen und Tipps gegeben. In dieser Ausgabe geht es um leistungsbezogene Fehlermeldungen, insbesondere zu Anästhesien und zu Füllungen. Hier entstehen die meisten Fehlermeldungen - und Krankenkassen stellen hierzu erfahrungsgemäß die meisten sachlich-rechnerischen Berichtigungsanträge. |
Grundsätzliches zu leistungsbezogenen Fehlermeldungen
Leistungsbezogene Fehlermeldungen gibt es für jeden der fünf Abrechnungsbereiche separat. In den Modulbeschreibungen der KZBV, die auch Grundlage für die Programmierung der Praxissoftware durch die Softwarehersteller sind, sind diese aufgeführt. Zudem ist in einer tabellenartigen Übersicht aufgelistet, welcher Feststellungscode bei welcher Gebührenposition auftreten kann.
Eine Unterscheidung nach dem Schweregrad des Fehlers, wie man dies von den Fehlermeldungen auf Fallebene kennt („Info“, „Fehler“, „Kein DTA möglich“), gibt es bei den Meldungen auf Leistungsebene nicht. Das bedeutet, dass - rein technisch gesehen - alle Feststellungen auf Leistungsebene stehen bleiben könnten. Die Abrechnung wäre trotzdem möglich. Da aber die Praxis zur Einreichung einer korrekten Abrechnung verpflichtet ist, muss das Abrechnungsmodul zwingend eingeschaltet werden und es müssen auch die Fehlermeldungen auf Leistungsebene vor Einreichung der Abrechnung an die KZV (zwischenzeitlich per Internet) abgearbeitet werden.
Fehlermeldungen zu Anästhesien
Die Feststellungscodes zur Infiltrationsanästhesie und zur Leitungsanästhesie nehmen in der Regel auf die Abrechnungsbestimmungen des Bema zu den Nrn. 40 bzw. 41a Bezug:
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Nr. | Text | |||||||||
002 | Am selben Zahn in derselben Sitzung neben 41a (L1) nur im Zusammenhang mit einer größeren chirurgischen Leistung abrechenbar | |||||||||
Betrifft | KCH | X | KBR | KFO | PAR | ZE | ||||
Diese Fehlermeldung bezieht sich auf die Abrechnungsfähigkeit der Bema-Nrn. 40 neben der Bema-Nr. 41a, nimmt aber Bezug auf die Abrechnungsbestimmung 3 zur Bema-Nr. 41a. Danach können „bei chirurgischen und parodontal-chirurgischen Leistungen in begründeten Ausnahmefällen die Nr. 41 und die Nr. 40 abgerechnet werden, wenn nur so eine ausreichende Anästhesietiefe oder die Ausschaltung von Anastomosen erreicht werden“ kann.
Die Formulierung „größere chirurgische Leistung“ im Text der Fehlermeldung ist verwirrend, taucht sie doch ebenfalls in den Abrechnungsbestimmungen zur Bema-Nr. 41a auf, wenn es um die Abrechnung der Nr. L1 im Oberkiefer geht. Darum geht es aber bei diesem Fehlercode gerade nicht.
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Datum | Zahn | Leistung | Bemerkung | Fehlercode | KZV-Intern |
0811 | 31 | 43 | 000 | ||
41 | 43 | 000 | |||
41 | 41a | 000 | |||
41 | 40 | 002 | Anastomosen | ||
0911 | 31 | 38 | 000 | ||
Dieses Beispiel zeigt sehr gut, dass ein Feststellungs- bzw. Fehlercode nicht unbedingt eine fehlerhafte Abrechnung bedeutet. Daher ist die Bezeichnung „Fehlercode“ nicht glücklich. Der Code ist quasi ein Aufgreifkriterium für die Praxis, um die Richtigkeit der Abrechnung prüfen zu können - und auch für die KZV, die dasselbe Abrechnungsmodul verwendet. Hier wird durch das Vorliegen einer Begründung die Abrechnung der Leistung möglich; der Code bleibt stehen und wird mit der Abrechnung mit übermittelt.
Hinweis | Die lange Dauer eines Eingriffs stellt an sich keine Berechtigung dar, die Bema-Nr. 40 (I) neben der Bema-Nr. 41a (L1) abzurechnen. Vielmehr kann dann gegebenenfalls die I oder die L1 selbst ein zweites Mal in derselben Sitzung abgerechnet werden, wenn es sich um einen chirurgischen bzw. parodontalchirurgischen Eingriff gehandelt hatte. Tragen Sie im Feld „KZV-intern“ einen Hinweis ein, um Rückfragen durch die KZV zu vermeiden.
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Nr. | Text | |||||||||
004 | Am selben Zahn in derselben Sitzung nur bei einem lang dauernden Eingriff ein zweites Mal abrechenbar (siehe Begründung der Praxis) | |||||||||
Betrifft | KCH | X | KBR | KFO | PAR | ZE | ||||
Diese Meldung nimmt auf die Abrechnungsbestimmung Nr. 3 zur Bema-Nr. 40 Bezug. Dort ist geregelt, dass „bei lang dauernden Eingriffen die Nr. 40 ein zweites Mal abrechnungsfähig“ ist. Die Abrechnungsbestimmung verlangt seit 2004 nicht mehr „lang dauernde chirurgische“ Eingriffe. Jede Art lang dauernder Eingriffe kann geeignet sein - zum Beispiel Präparationssitzung. Was „lang dauernd“ bedeutet, ist nicht definiert und muss praxisindividuell beurteilt werden. Es ist zu beachten, dass die Berechnung der Bema-Nr. 40 grundsätzlich nicht je Einstichstelle, sondern für das Gebiet von zwei nebeneinander stehenden Zähnen - einmal je Sitzung - erfolgt. Eine Wiederholungsanästhesie, wenn sich vor Beginn des Eingriffs herausstellt, dass das Operationsgebiet nicht betäubt ist oder die Betäubung aus irgendwelchen Gründen nicht ausreicht, ist nicht abrechenbar.
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Datum | Zahn | Leistung | Bemerkung | Fehlercode | KZV-Intern |
0610 | Ä1 | 000 | |||
2710 | 15 | 40 | 5 | 000 | |
15 | 23 | 000 | |||
15 | 40 | 5 | 004 | lange Dauer, Präparation | |
13 | 40 | 000 | |||
13 | 23 | 000 | |||
13 | 45 | 000 | |||
Eine identische Fehlermeldung gibt es unter der Nr. 005 für die mehrfache Abrechnung der Bema-Nr. 41a (L1). Hier gilt das Vorgenannte sinngemäß.
PRAXISHINWEIS | Tragen Sie im Feld „KZV-intern“ ein, warum die zweite Anästhesie erforderlich war, um Rückfragen durch die KZV zu vermeiden. Ohne diese Information muss die Leistung im Rahmen der Abrechnungsprüfung durch die KZV gegebenenfalls gelöscht werden. |
2. Fehlermeldungen zu Füllungen
Die Feststellungscodes zu Leistungen im Rahmen der Füllungstherapie entstehen oft im Zusammenhang mit der Gewährleistungspflicht. Diese gilt gemäß § 137 Abs. 4 SGB V wie für die Versorgung mit Zahnersatz auch für Füllungen für zwei Jahre. Identische und Teilwiederholungen von Füllungen sowie die Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen sind in diesem Zeitraum vom Zahnarzt kostenfrei vorzunehmen.
Ausnahmen von der zweijährigen Gewährleistungspflicht
Ausnahmen hiervon bestimmen die KZBV und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Diese Ausnahmen hat letztlich das Bundesschiedsamt 1993 beschlossen (Az. BSA-Zä 1/93). Danach bestehen Ausnahmen von der zweijährigen Gewähr bei Füllungen für
- Milchzahnfüllungen,
- Zahnhalsfüllungen,
- mehr als dreiflächige Füllungen,
- Eckenaufbauten im Frontzahnbereich unter Einbeziehung der Schneidekanten,
- Fälle, in denen besondere Umstände (z.B. Bruxismus oder Vorerkrankungen) vorliegen, die der Zahnarzt auf dem Krankenblatt festhält.
Liegt eine dieser Ausnahmen vor, können Wiederholungsfüllungen innerhalb von zwei Jahren zulasten der Krankenkassen abgerechnet werden. Welche Ausnahme im Einzelfall vorliegt, wird im Feld KZV-intern vermerkt und somit der KZV mitgeteilt. Im Übrigen können Füllungen grundsätzlich dann vor Ablauf der Gewährleistungsfrist abgerechnet werden, wenn die Erneuerungsbedürftigkeit auf ein Verschulden des Patienten zurückzuführen ist.
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Nr. | Text | |||||||||
268 | Wegen besonderer Umstände innerhalb der zweijährigen Gewährleistung (siehe Begründung der Praxis) | |||||||||
Betrifft | KCH | X | KBR | KFO | PAR | ZE | ||||
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Datum | Zahn | Leistung | Bemerkung | Fehlercode | KZV-Intern |
1210 | 37 | 13b | 12 | 000 | |
37 | 41a | 000 | |||
36 | 13b* | 23 | 268 | Ultraschallbürste | |
* hier war eine Füllung vorausgegangen am 20.1. desselben Jahres.
Hinweis | Die Bemerkung „Ultraschallbürste“ ist nicht geeignet, vor Ablauf der Gewährleistung eine neue Füllung an gleicher Stelle abzurechnen. Eine ausreichende Begründung wäre etwa „Füllung nach Endorevision“. Tragen Sie die Begründung im Feld „KZV-intern“ ein. Es muss erkennbar sein, dass kein Verschulden der Zahnarztpraxis bestand oder eine der vorgenannten Ausnahmen vorlag.
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Nr. | Text | |||||||||
289 | Nicht abrechenbar, da innerhalb der zweijährigen Gewährleistung ohne Angabe besonderer Umstände | |||||||||
Betrifft | KCH | X | KBR | KFO | PAR | ZE | ||||
Diese Fehlermeldung bezieht sich ebenfalls auf den Komplex Gewährleistung bei Füllungen und erscheint, wenn die Praxis keine Begründung angegeben hat, warum die neue Füllung vor Ablauf von zwei Jahren zulasten der GKV abrechenbar sei.
Beachten Sie | Tatsächlich ist die Begründung oftmals vorhanden. Der Fehler liegt jedoch darin, dass sie an der falschen Stelle eingetragen worden ist, nämlich im fallbezogenen Feld „KZV-intern“. Es gibt pro Abrechnungsfall ein fallbezogenes Feld „KZV-intern“ und für jede einzelne abgerechnete Bema-Gebühr wiederum ein leistungsbezogenes Feld „KZV-intern“. Daher der Tipp: Achten Sie darauf, für die Bemerkungen zu den einzelnen Leistungen die leistungsbezogenen Felder „KZV-intern“ zu nutzen - und nicht die fallbezogenen. Es stehen jeweils 320 Zeichen zur Eingabe zur Verfügung.
