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·Fachbeitrag ·Patientenrechtegesetz


Neues Gesetz schafft enge Fristen für die Genehmigung von Leistungsanträgen


| Am 26. Februar 2013 ist das neue Patientenrechtegesetz in Kraft getreten. Neben diversen Neuregelungen bezüglich der Verpflichtung der Ärzte und Zahnärzte zur Information und Aufklärung der Patienten und deren Dokumentation, der verpflichtenden Einholung der Einwilligung vor Eingriffen und deren Dokumentation sowie Regelungen zum Haftungsrecht hat der Gesetzgeber mit dem neuen Absatz 3a in § 13 SGB V (Kostenerstattung) Fristen für Leistungszusagen der Krankenkassen geschaffen. Was bedeutet dies in der Praxis? |

  • Der neue § 13 Abs. 3a SGB V im Wortlaut

„Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. …“

Verpflichtung für die Krankenkassen


Zum einen ist mit dem neuen Absatz 3a in § 13 SGB V eine Verpflichtung für die Kostenträger geschaffen worden, die Bearbeitung von Heil- und Kostenplänen für Zahnersatz oder Kieferorthopädie, Anträge für Aufbissbehelfe bzw. PAR-Behandlungen usw. zügig - das heißt innerhalb von drei Wochen - durchzuführen und eine leistungsrechtliche Entscheidung für den Versicherten zu treffen. Versäumt sie diese Frist untätig, entsteht automatisch ein Leistungsanspruch des Patienten. Kann die Krankenkasse diese Entscheidung ohne gutachterliche Stellungnahme nicht treffen, verlängert sich die Frist auf sechs Wochen, wenn das vertraglich vereinbarte Gutachterverfahren über die von den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen bestellten zahnärztlichen Gutachter in Anspruch genommen wird.


Verpflichtung für den Gutachter


Damit entsteht nun auch die Verpflichtung für den Gutachter, bei Planungsgutachten innerhalb von vier Wochen - innerhalb der vom Gesetzgeber vorgesehenen sechswöchigen Frist - seine gutachterliche Stellungnahme abzugeben. Bislang war eine zweiwöchige Frist beschrieben - dies aber lediglich als Soll-Vorschrift in den bundesmantelvertraglichen Regelungen. Die Nichteinhaltung führte bislang nicht zu Konsequenzen. Nun aber gibt es eine gesetzliche Vorschrift. Interessant ist jetzt die Frage, ob der Gutachter bei verschuldeter Nichteinhaltung der Frist eine Schadensersatzpflicht gegenüber der Krankenkasse hat. Dies wird von Juristen zu prüfen sein.


Damit der Gutachter sein Gutachten fristgemäß erstellen kann, muss die Krankenkasse ihm den Auftrag zeitnah nach Eingang des Leistungsantrags des Patienten zukommen lassen. Erfolgt die Verteilung der Gutachtenaufträge zentral über Gutachterstellen in den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, muss auch dort eine sofortige Reaktion erfolgen.


Verpflichtung für den Zahnarzt


In aller Regel benötigt der Gutachter diagnostische Unterlagen wie Röntgenbilder, Modelle oder Karteikartenauszüge. Wenn der Zahnarzt die Information erhält, dass seine Planung dem Gutachter vorgelegt werden soll, steht er nun noch mehr als bisher in der Pflicht, diesem die Befundunterlagen schnellstmöglich zukommen zu lassen. Neben der Forderung nach schneller Zustellung besteht nach wie vor die Notwendigkeit, lesbare Unterlagen, gute, auswertbare Modelle und aktuelle Röntgenbilder zur Verfügung zu stellen. 


Aus der Forderung des Gesetzgebers mit diesen engen Fristen ergibt sich, dass alle Verzögerungen, die zu einem Nichteinhalten der Fristen führen können, zeitnah kommuniziert werden müssen. Weilen Zahnarzt oder Gutachter im Urlaub oder sind krank, müssen sie dies der Krankenkasse oder der KZV mitteilen, damit die Krankenkasse dem Patienten wie gefordert unter Darlegung der Gründe eine schriftliche Mitteilung machen kann. Das gleiche gilt, wenn der Gutachter eine körperliche Untersuchung des Patienten für notwendig hält und der Patient - gegebenenfalls mehrfach - den vereinbarten Untersuchungstermin nicht wahrnimmt. Dies kann auch ein Hinweis darauf sein, dass der Patient die geplante Versorgung gar nicht wünscht. 


PRAXISHINWEISE |  Zurzeit finden in den Bundesländern Gespräche zwischen den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassenverbänden statt, wie die Regelungen des § 13 Abs. 3a SGB V sinnvoll umgesetzt werden können. Über die Ergebnisse werden die Vertragszahnärzte dann in den Rundschreiben informiert. Bis dahin ist den Zahnärzten davon abzuraten, die Behandlung sofort zu beginnen, wenn die Krankenkasse die vorgenannten Fristen nicht einhalten konnte. Wenn die Krankenkasse nachweisen kann, dass sie die Verzögerung nicht verschuldet oder den Patienten rechtzeitig informiert hatte, besteht möglicherweise kein Vergütungsanspruch oder es entstehen Schadenersatzforderungen.


Das Vorgenannte gilt ausdrücklich nur für Behandlungsplanungen und somit für Planungsgutachten. Für die Begutachtung ausgeführter prothetischer Leistungen (sogenannte „Mängelgutachten“), Obergutachten (in allen Leistungsbereichen) sowie die Verfahren vor dem Prothetik-Einigungs-(beschwerde-)ausschuss gelten die bestehenden Regelungen weiter und somit andere Fristen.

Quelle: Ausgabe 04 / 2013 | Seite 1 | ID 38672300